Haavainen paksusuolitulehdus

Haavainen paksusuolitulehdus on tulehduksellinen suolistosairaus (engl. inflammatory bowel disease, IBD). Taudista on käytetty myös termejä haavainen paksusuolentulehdus, haavainen koliitti, ulseratiivinen koliitti ja colitis ulcerosa sekä colitis ulcerativa.

Haavainen paksusuolitulehdus
Paksusuolen tähystyksessä tulehdusta; puuttuva verisuonikuvioitus, punoitusta, verenvuotoa ja haavaumia.
Ala	Gastroenterologia
Syyt	Perimä, limakalvon läpäisevyyden kasvu, suolistoflooran koostumus, bakteeritoleranssin heikentyminen, T-solu-aktivaatio, ravinto- ja muut ympäristötekijät?
Oireet	ripuli; verta ja limaa ulosteessa; vatsakipu, ulostuspakko, ulosteenkarkailu, ummetus, laihtuminen, kuume, väsymys
Esiintyvyys	Ilmaantuvuus noin 2–3/10 000 vuodessa (Suomi)
Kuolleisuus	Hyvin harvinaista (peruskuolemansyynä noin 10 vuosittain Suomessa)
Diagnosointi	Paksusuolen tähystys ja limakalvonäytteiden mikroskooppitutkimus
Ehkäisy	Ei tunnettuja menetelmiä
Hoito	Lääkkeet (mesalatsiini, kortikosteroidit, tiopuriinit, TNF-alfan estäjät...), paksusuolen poisto
Luokitus
ICD-10	K51
MeSH	D003093
Huom!	Tämä artikkeli tarjoaa vain yleistä tietoa aiheesta. Wikipedia ei anna lääketieteellistä neuvontaa.
Infobox OK

Muita tulehduksellisia suolistosairauksia ovat Crohnin tauti, kollageenikoliitti, lymfosytaarinen koliitti ja PSC-IBD sekä kalvoinen paksusuolentulehdus eli pseudomembranoottinen koliitti (colitis pseudomembranacea). Joskus (noin 10–15 %) IBD:n kaltaisessa sairaudessa on sekä haavaiselle koliitille että Crohnin taudille tyypillisiä piirteitä, jolloin tilasta on käytetty termiä luokittelematon tulehduksellinen suolistosairaus (IBDU) tai välimuotoinen koliitti.

Ominaisuudet

Ajallinen kulku

Haavainen koliitti ilmenee kaikenikäisillä, mutta yleisimmin tämä tapahtuu nuoruusiässä ja 20–30-vuotiaana ja tätä harvemmin 50–60-vuotiaana. Tauti alkaa usein niin, että oireita on voinut kestää viikoista kuukausiin ennen taudin toteamista – ja lieviä pahenemisvaiheita on voinut esiintyä jopa vuosia. Se voi kuitenkin alkaa myös äkillisellä vaikealla vatsasairaudella.

Taudin kulkuun kuuluu yleensä (80–90 %) pahenemisvaiheiden ja oireettomien vaiheiden vuorottelua, mutta osalla (10–20 %) tauti on jatkuva. Muutaman vuoden (3–7) jälkeen haavaisen koliitin toteamisesta noin 25 %:lla ei ole oireita, noin 20 %:lla on pahenemisvaihe vuosittain ja 55 %:lla on pahenemisvaiheita useammin. Noin 50 % potilaista on kulloinkin oireettomana.

Vaikeus

Haavaista koliittia on luokiteltu lieväksi, keskivaikeaksi tai vaikeaksi oireiden, tähystyslöydösten ja veriarvojen perusteella (taulukot alla). Vaikeasta haavaisesta koliitista puhutaan myös silloin, kun kyseessä on tuore akuutti koliitti tai kortikosteroidi- tai muuhun tavanomaiseen hoitoon reagoimaton koliitti. Vaikea koliitti voi kehittyä myös erittäin vaikeaksi ns. fulminantiksi koliitiksi (ilman tehokasta hoitoa kuolleisuus noin 30–50 %).

Haavaisen koliitin pahenemisvaiheen kliininen vaikeusaste.

Vaikeusaste	Ripuli	Yleisoireet	Hemoglobiini	Tulehdusarvot
Lievä	Alle 4 päivässä	Ei	Yli 115 g/l	OK
Keskivaikea	4–6 päivässä	Lievät	Yli 105 g/l	OK
Vaikea	Yli 6 päivässä	Syke yli 90/min tai kuume yli 37.5°C	Alle 105 g/l	Lasko yli 30 mm/t tai CRP yli 30 mg/l

Haavaisen koliitin vaikeusaste tähystyksen perusteella.

	Verisuonikuvioitus	Punoitus	Verenvuoto	Eroosio	Haavat	Erite
Lievä	Vähentynyt	Lievä	Koskettaessa niukasti	Ei	Ei	Ei
Keskivaikea	Puuttuu	Kyllä	Koskettaessa runsaammin	Kyllä	Ei	Ei
Vaikea	Puuttuu	Kyllä	Koskettaessa ja spontaanisti	Kyllä	Kyllä	Mukopurulentti

Laajuus

Tulehduksen sijainti haavaisessa paksusuolitulehduksessa ja Crohnin taudissa tyypillisesti.

Haavainen koliitti sijaitsee noin 30–40 %:lla peräsuolessa (proktiitti), noin 40–50 %:lla vasemmalla puolella (distaalinen koliitti) ja noin 20–30 %:lla koko paksusuolessa (pan- tai totaalikoliitti). Noin 50 %:lla koliitti laajenee ajan myötä myös oikealle puolelle paksusuolta. Käytetyt rajat kulkevat perä- ja sigmasuolen liitoksessa ja pernan mutkassa eli laskevan ja poikittaisen paksusuolen välissä. Limakalvon tulehdus on haavaisessa koliitissa tyypillisesti pinnallista lukuunottamatta mahdollisiä syviä haavaumia.

Esiintyvyys

Haavaisen koliitin ilmaantuvuus on Suomessa noin 2–3/10 000 vuodessa ja vallitsevuus noin 3–6/1000. Esiintyvyys on kasvanut etenkin 2000-luvulla; 2010-luvulla ilmaantuvuus kasvoi vuosittain noin 6 %.

Esiintyvyys on samaa luokkaa (korkea) muissa Pohjoismaissa ja Länsi-Euroopassa sekä Pohjois-Amerikassa ja Australiassa. Matalimman ilmaantuvuuden maihin verrattuna kyse on noin yhden kertaluokan erosta – esim. Unkarissa ja Romaniassa ilmaantuvuus on noin 1/100 000. Ilmaantuvuus kasvaa sekä länsimaissa että Aasiassa.

Syyt

Haavaisen koliitin syyt tunnetaan vielä suhteellisen huonosti. Tauti kehittyy ravinto- ja muiden ympäristötekijöiden, suoliston mikrobien, immuunijärjestelmän ja geneettisten tekijöiden vuorovaikutuksessa.

Mikrobitoleranssin heikentyminen

Haavaiseen koliittiin liittyy paksusuolen limakalvon läpäisevyyden kasvua, jolloin suolistoflooran bakteerit ja bakteeriantigeenit säilyvät siellä pidempään ja altis limakalvon immuunijärjestelmä aktivoituu pitkäaikaisesti. Tällöin normaali suolistoflooran sietokyky menetetään ja suolen immuunijärjestelmä alkaa reagoida suolen normaaleja rakenteita vastaan.

Tautiin on liitetty vaihtelevalla varmuudella erilaisia suolistoflooran piirteitä kuten

• bakteerimäärän ja -elinajan kasvua limakalvossa
• matalaa monimuotoisuutta (biodiversiteetti)
• suolistoflooran muuntumista (dysbioosi)
• patogeenien liikakasvua
• suojaavien ja aggressiivisten lajien suhteen muutosta
• limaa hajottavien lajien kasvua
• SCFA-molekyylejä erittävien lajien vähenemistä
• Firmicutes- ja Faecali. prausnitz -lajin vähenemistä
• tiettyjä lajeja kuten Mycobacterium avium, paratuberculosis, EAEC, EIEC, bacteroides fragilis, Staphylococcus aureus (myös EHEC ja sytomegalovirus voivat pahentaa koliittia)
• sappihapon aineenvaihduntaan osallistuvien lajien muutoksia

Haavaisessa koliitissa suolen limakalvo erittää myös vähemmän defensiivejä ja limaa, ja kehittyvät kudosvauriot lisäävät limakalvon läpäisevyyttä entisestään. Myös mikrobien tuhoamiskyky on heikentynyt. Limakalvon T-solut, Th1- ja Th17-solut aktivoituvat ja sytokiinien (IL6/12/23, TNF-alfa) eritys lisääntyy. Suolistoflooran bakteereja ja hiivoja vastaan syntyy vasta-aineita merkkinä läpäisevyyden kasvusta.

Jotkut haavaisen koliitin liitännäissairaudet ovat ilmeisesti seurausta kroonisessa tulehduksessa muodostuvista suolen autoantigeeneista ja niiden ristireaktioista esim. silmien, kondrosyyttien ja sappitiehytepiteelin epitooppien kanssa.

Ravintotekijät

Ravitsemus vaikuttaa ratkaisevasti ainakin paksusuolen mikrobiflooran koostumukseen, joten ravintotekijöillä on todennäköisesti oleellinen rooli haavaisen koliitin kehityksessä. Ravintotekijöitä ei kuitenkaan tunneta hyvin eikä ainakaan yleisistä ravintosuosituksista poikkeaville muutoksille näytä olevan toistaiseksi perusteita.

On kuitenkin mahdollista, että ainakin seuraavat ravintotekijät lisäävät haavaisen koliitin riskiä:

• Hedelmien ja kuitujen vajaasaanti
• Linolihapon liikasaanti
• Uppopaistetun ja valmisruoan liikasaanti
• Korkea omega-6/3-rasvahappojen suhde
• Eläinperäisen proteiinin liikasaanti

Perintötekijät

Lähisukulaisen tulehduksellinen suolistosairaus on yhteydessä korkeampaan haavaisen koliitin riskiin. Perintötekijöiden on arvioitu voivan selittää noin kolmasosan IBD-tapauksista.

IBD-potilaista 5–20 %:lla on taudista sukuhistoriaa. Ensimmäisen asteen sukulaisen IBD-riski on 10–15-kertainen (suurempi Crohnin taudissa). Haavaista koliittia sairastavan samaperintäisen kaksosen riski on noin 15 % ja eriperintäisen kaksosen 4 %.

Geneettisesti noin 160 genomin pistemuutoksella on voitu selittää noin 8 % haavaisen koliitin vaihtelusta. Geeniyhteyksiä genominlaajuisesti on haavaisessa koliitissa todettu kuitenkin vain noin 50. Useimmat näistä geeneistä liittyvät HLA-luokkaan II, jotkin geenit (ECM1, HNF4A, CDH1, LAMB1) liittyvät suolen limakalvon läpäisevyyteen, ja toiset (PRDM1, IRF5, NKX2, NKX3) geenien luennan säätelyyn.

Harvinaisia vaikeita IBD:n kaltaisia yhden geenin tauteja on noin 50 ja näissä on yleensä kyse immunologisista puutoksista, kuten IL-10-reitin puutoksista.

Muut tekijät

Iällä, sukupuolella ja alueella näyttää olevan merkitystä. Haavainen koliitti voi puhjeta kaikenikäisille, mutta tyypillinen sairastumisikä on 15–35 vuotta. Sairaus on miehillä hieman yleisempi kuin naisilla. Maantieteellisesti haavaista koliittia esiintyy enemmän pohjoisempana ja korkeamman elintason maissa. Suomessa haavaista koliittia on enemmän kuin muissa Euroopan maissa, ja kaupungeissa tautia on enemmän kuin maaseudulla.

Lääkkeistä mikrobilääkkeiden käyttö lapsuusiässä, tulehduskipulääkkeet ja ehkäisypillerit (enemmän Crohnin tautiin) on liitetty kohonneeseen IBD-riskiin. Tupakointi taas näyttää estävän ja lievittävän colitis ulcerosaa.

Yli 6 kuukauden rintaruokinta näyttää vähentävän IBD-riskiä. Myös umpilisäkkeen poisto alle 30-vuotiaana on yhdistetty matalampaan haavaisen koliitin riskiin – poistolla on mahdollisesti jopa hoitava vaikutus vaikeissa tapauksissa.

Vaikutukset

Oireet

Haavaisen koliitin aiheuttamiin oireisiin kuuluvat

• ripuli
• veriset ulosteet (noin 90 %:lla)
• limaiset ulosteet (usein limaa ja märkää eli mukopurulenttia)
• vatsakipu – usein epämääräinen ja lievä (pankoliitissa myös kramppimainen) vasen-alavatsakipu, joka pahenee ennen ulostamista ja lievenee ulostamalla
• äkillinen ulostuspakko (proktiitti, pankoliitti)
• ulosteenkarkailu (proktiitti)
• ummetus (proktiitti) – eräässä tutkimuksessa 46 % koliittipotilaista koki ummetusoireita
• laihtuminen (vaikea tulehdus)
• kuume (vaikea tulehdus)
• väsymys

Liitännäissairaudet

Haavainen koliitti on yhteydessä tai aiheuttaa erilaisia suoliston ulkopuolisia liitännäissairauksia noin 10 %:lla potilaista. IBD-potilaista noin 20–50 %:lla on ainakin yksi liitännäissairaus ja noin 25 %:lla liitännäissairaudet ilmenevät jo ennen taudin itsensä ilmaantumista. Liitännäissairaudet voivat liittyä paitsi tautiin niin myös sen hoitoihin.

Tuki-liikuntaelimet

• Niveloireet (IBD:ssä noin 10–35 %, Crohnin taudissa yleisempää)
• Pienten nivelten tulehdus (IBD:ssä noin 6–23 %, Crohnin taudissa yleisempi)
• Osteoporoosi (IBD:ssä noin 5–37 %, Crohnin taudissa yleisempi) – syynä voivat olla krooninen tulehdus, pitkäkestoinen kortikosteroidihoito ja suolen poiston aiheuttama imeytymishäiriö
• Selkärankareuma (noin 5–15 %)

Silmät

• Iriitti/Uveiitti (IBD:ssä noin 1–4 %, Crohnin taudissa yleisempi)
• Episkleriitti (noin 5–8 %)

Iho ja limakalvot

• Kyhmyruusu – IBD:ssä noin 3–6 %, Crohnin taudissa huomattavasti yleisempi
• Pyoderma gangrenosum (noin 8/1000–2/100)
• Huuliturvotus ja -tulehdus (IBD)
• Suun haavaumat (pyostomatitis vegetans) (IBD)
• Orofasiaalinen granulomatoosi (IBD)
• Sweetin oireyhtymä (IBD)
• Psoriasis (IBD)
• Psoriforminen ihottuma (TNF-alfan salpaajat)

Haima

• Akuutti haimatulehdus – kohonnut riski (IBD:ssä noin 1,5–4-kertainen, korkeampi Crohnin taudissa) liittyy lääkkeisiin (atsatiopriini, sulfasalatsopyriini, mesalatsiini, tiopuriini, metronidatsoli, kortisteroidit, siklosporiini) ja sappikivitautiin
• Krooninen haimatulehdus (harvinainen)

Maksa

• Primaarinen sklerosoiva kolangiitti (noin 3–10 %, haavaisessa koliitissa yleisempi)
• Rasvamaksa (IBD:ssä raportoitu välillä 1,5–55 %, haavaisessa koliitissa yleisempi)
• Autoimmuunimaksatulehdus
• Maksan amyloidoosi (noin 1/1000, Crohnin taudissa huomattavasti yleisempi)
• Granulomatoottinen hepatiitti

Veri

• Laskimotukos (noin 1–2 %) – tromboembolisia tapahtumia on 2–10 %:lla IBD-potilaista niin, että riski kasvaa taudin aktiivisuuden myötä. Myös Faktori V Leiden -mutaatiolla on ilmeisesti merkitystä koliittipotilaiden tromboemboliassa.

Virtsaelimistö

• Munuaiskivet – IBD:ssä noin 8–19 %, mutta tämä liittyy usein laajaan ohutsuolen poistoon
• Intestinaalinen nefriitti – syynä voi olla 5-ASA, tauti tai muu lääkehoito

Syöpäsairaudet

Haavainen koliitti on yhteydessä kohonneeseen syöpäriskiin (noin 1,02–1,14-kertaiseen) kroonisen tulehduksen ja immuunijärjestelmää lamaavien lääkkeiden seurauksena.

Paksusuolisyöpä

Paksusuolisyövän (keskimääräisen) riskin on aiemmin arvioitu olevan 10, 20 ja 30 vuoden aikana toteamisesta noin 2 %, 8 % ja 18 %. Tuoreemmassa arviossa dysplasian riski oli 10 ja 20 vuoden jälkeen noin 2 % ja 8 % ja syövän riski oli 20 vuoden jälkeen noin 3 %. Vuosittaiseksi riskiksi on myös arvioitu 4/10 000. (Ja vielä yhden arvion mukaan riski on 10 vuoden jälkeen toteamisesta noin 1 % ja tämän jälkeen 1 %-yksikön enemmän vuosittain.)

Nämä ovat keskiarvoja ja yksilölliseen riskiin vaikuttavat merkittävästi ainakin taudin kesto, laajuus ja aktiivisuus, alle 15 vuoden sairastumisikä, miessukupuoli, sukuhistoria (erityisesti ensimmäisen asteen sukulaisella alle 50-vuotiaana) ja sklerosoiva kolangiitti. Seurantatähystykset ja paksusuolen poistot vaikuttavat luonnollisesti myös tapausmääriin.

Kun paksusuolisyöpä ilmaantuu IBD-potilaalle, se on useammin monessa paikassa (multifokaalinen) ja erilaistumattomampi, eli ennuste on heikompi. Jos syöpä havaitaan vasta oireiden perusteella, ennuste on tavallistakin huonompi.

Muut syövät

Haavaiseen koliittiin liittyy myös kohonnut lymfooman, Hodgkinin lymfooman, Non-Hodgkin-lymfooman, leukemian ja myelooman riski. Elinikäiset ilmaantuvuudet IBD-ryhmässä ovat noin Hodgkin 2/1000, Non-Hodgkin 2/100, leukemia 1/100 ja myelooma 7/1000. Tiopuriinit, TNF-alfan salpaajat ja EBV-infektio lisäävät riskiä.

Haavaiseen koliittiin liittyy myös kohonnut ihosyöpäriski, joka johtuu ainakin tiopuriinien ja TNF-alfan salpaajien käytöstä.

Haavaiseen koliittiin liittyvä sklerosoiva kolangiitti lisää huomattavasti kolangiokarsinooman riskiä.

Kuolleisuus

Haavainen koliitti ei vaikuta elinikään suoraan, mutta tulehduksellista suolistosairautta sairastavien naisten elinikä on keskimäärin noin 7–8 vuotta tavallista lyhyempi ja miesten 5–6 vuotta lyhyempi.

Tutkiminen

Strategia

Haavaisen koliitin toteaminen perustuu kliinisiin tietoihin, tähystykseen ja kudosnäytetutkimukseen. Infektiokoliitti pyritään sulkemaan pois mikrobiologisten tutkimusten avulla. Crohnin tautia selvitellessä myös kuvantaminen on oleellista. Kemiallisten tutkimusten rooli on vähäisempi. Valtaosa tutkimuksista voidaan tehdä perusterveydenhuollossa.

Poissuljettavat syyt

Haavaista koliittia voivat jossain määrin muistuttaa

• toiminnallinen ripuli
• mikroskooppinen koliitti
• Crohnin taudin koliitti
• infektiokoliitti – Salmonella, Shigella, Kampylobakteeri, Yersinia, Cl. difficile, M. tuberculosis, Entamoeba histolytica, tippuri, Chlamydia trachomatis, kuppa, Herpes simplex, HIV
• mikrobilääkekoliitti (Cl. difficile -infektio)
• divertikuliitti
• iskeeminen koliitti (mesenteriaali-iskemia)
• SRU-oireyhtymä (engl. solitary rectal ulcer syndrome)
• sädehoitokoliitti
• kasvaintaudit
• lääkeärsytys – tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa lievää ohutsuolitulehdusta
• keliakia

Esitiedot ja status

Esitiedoissa huomioidaan ainakin

• oireet
• sukuhistoria (IBD)
• matkustelu
• mikrobi- ja tulehduskipulääkkeiden käyttö
• tupakointi
• seksuaalikäyttäytyminen (miesten peräsuolitulehdus).

Statustutkimuksessa ei usein havaita poikkeavaa. Vatsan tunnustelussa voidaan joskus havaita arkuutta vasemmalla alavatsalla ja harvoin resistenssejä. Peräsuolen tunnustelussa voidaan havaita veristä ulostetta.

Kemialliset ja mikrobiologiset tutkimukset

Verinäytteestä mitataan

• hemoglobiini – anemia viittaa laaja-alaiseen tai vaikeaan koliittiin
• solujen määrä, koko ja osuus – trombosyyttien ja leukosyyttien määrä voi olla kohonnut, mutta koko verenkuva voi olla normaali keskivaikeassakin taudissa
• CRP ja lasko – tulehdusarvot eivät kuitenkaan ole selvässä yhteydessä haavaisen koliitin vaikeusasteen kanssa ja ne voivat olla normaalit keskivaikeassakin taudissa
• albumiini – alhaiset arvot viittaavat laaja-alaiseen tai vaikeaan koliittiin
• kreatiniini
• ALAT ja AFOS – toistuvasti suurentuneet maksa-arvot IBD:n aikana viittaavat lähes aina sklerosoivaan kolangiittiin
• kudostransglutaminaasin vasta-aineet (keliakia)

Ulostenäytteestä mitataan

• kalprotektiini – herkästi kohonnut (yli 100 µg/g) erityisesti koliiteissa aina tasolle 10 000 asti ja normaali lähinnä täydellisessä elpymävaiheessa (remissiossa)
• yleisten ripulitauteja aiheuttavien bakteerien nukleiinihaponosoitus
• clostridium difficilen toksiinigeenin nukleiinihaponosoitus

Ulosteen viljelytutkimusten avulla pyritään sulkemaan pois infektiokoliitin mahdollisuus.

Tähystystutkimukset

Paksusuolen tähystystutkimuksessa selvitetään peräsuolen, paksusuolen ja ohutsuolen lopun muutoksia silmämääräisesti ja otetaan kudosnäytteitä mikroskooppitutkimusta varten (sekä normaaleilta että epänormaaleilta alueilta). Mahalaukun tähystystä voi käyttää, kun taudinkuva on välimuotoinen tai epätyypillinen.

Paksusuolen tähystyslöydökset painottuvat haavaisessa koliitissa peräsuoleen ja jakautuvat tasaisesti. (Laaja-alaisessa koliitissa voi kuitenkin esiintyä ohutsuolen loppuosan lievää tulehdusta.)

Tähystyslöydöksiin kuuluvat seuraavat:

• Punoitus
• Sameus
• Vähentynyt tai puuttuva verisuonikuvioitus
• Turpeus
• Nystyisyys
• Pistemäiset verenvuodot
• Verenvuoto koskettaessa tai spontaanisti
• Pienet/laajat pinnalliset haavat (vaikeassa koliitissa myös syviä)
• Eroosiot
• Lima-märkäinen erite (mukopurulentti)
• Pseudopolyypit (2mm–2cm)
• Limakalvoirtauma

Haavaisen koliitin vaikeusaste tähystyksessä.

	Verisuonikuvioitus	Punoitus	Verenvuoto	Eroosio	Haavat	Erite
Lievä	Vähentynyt	Koskettaessa niukasti	Lievä	Ei	Ei	Ei
Keskivaikea	Puuttuu	Kyllä	Koskettaessa runsaammin	Kyllä	Ei	Ei
Vaikea	Puuttuu	Kyllä	Koskettaessa ja spontaanisti	Kyllä	Kyllä	Mukopurulentti

Syövän tähystysseulontaa voi vaikeuttaa se, että kasvaimet ovat haavaisessa koliitissa usein litteitä, vaikeammin erotettavia ja pseudopolyypit heikentävät erotettavuutta.

Kudosnäytetutkimukset

Suolen kudosnäytteet tutkitaan mikroskoopin avulla. Haavaiselle koliitille tyypillisiä löydöksiä ovat diffuusit tulehdusmuutokset pinnallisesti mukoosassa ja submukoosassa sekä haavaumat (ulseraatiot). Seinämässä havaitaan myös häiriintynyttä kryptarakennetta sekä kryptatulehdusta ja -paiseita. Vain harvoin nähdään fissuuroita ja skip-leesioita, jotka ovat tyypillisempiä Crohnin taudille. Mikroskooppilöydökset eivät ole kuitenkaan tarkkoja (spesifisiä) juuri haavaiselle koliitille vaan ne voivat johtua myös muista suolen sairauksista. Kaikki mahdolliset löydökset kuten transmuraalinen tulehdus ja granuloomat eivät ole nähtävissä tähystyksen limakalvonäytteissä.

Dysplasian tunnistaminen voi olla vaikeaa tulehdusmuutosten vuoksi ja erottaminen adenoomasta mahdotonta, joten niiden tutkijoiksi on suositeltu kahta kokenutta gastropatologia.

Jos IBD-potilaan maksa-arvot ovat koholla toistuvasti, tutkitaan maksakudosnäyte osana sklerosoivan kolangiitin diagnostiikkaa.

Kuvantaminen

Vatsan natiiviröntgen- tai TT-kuvaus ovat aiheellisia vaikeassa akuutissa haavaisessa koliitissa tai pahenemisvaiheessa paksusuolen puhkeaman (perforaation) ja laajentuman (toksinen megakoolon) tunnistamiseksi. Kaikututkimusta saatetaan käyttää esim. laskimotukosten seulonnassa vaikean koliitin sairaalahoidossa.

Kuvantamistutkimukset ovat myös oleellisia, jos epäillään Crohnin tautia. Lisäksi sklerosoivan kolangiitin tutkimiseksi tarvitaan magneettikolangiografiaa.

Hoito

Strategia

Haavaista koliittia hoidetaan pääasiassa lääkkeillä ja vaikeissa tapauksissa leikkauksella. Hoidon keskeisenä tavoitteena on haavaisen koliitin haittojen minimoiminen pyrkimällä suolen limakalvon parantumiseen lääkehoidon avulla. Parantuminen vahvistetaan tähystämällä ja kalprotektiiniseurannalla.

Haavaisen koliitin hoitovastuu on usein erikoissairaanhoidon sisätautilääkärillä tai gastroenterologilla. Valtaosa hoidosta voidaan kuitenkin hallinnoida perusterveydenhuollossa, erityisesti

• proktiittipotilaiden hoito
• mesalatsiinilla remissiossa pysyvien hoito
• harvoin glukokortikoideja käyttävien hoito
• immunomoduloivalla lääkkeellä pitkään remissiossa pysyvien hoito
• lääkehoidon turvakoeseuranta
• syövän tähystysseulonta.

IBD-hoitajat ovat keskeisiä koliittipotilaiden hoidossa. Myös vertaistuki, sosiaalityöntekijät ja potilasyhdistykset voivat olla avuksi.

Seuranta

Syöpäriskit

Peräsuolta laajempi haavainen koliitti on aihe paksusuolen syövän seulomiselle tähystämällä. Seulontatiheys riippuu taudin vaikeudesta ja liitännäissairauksista. Seulonta aloitetaan noin 8 vuoden jälkeen oireiden alusta ja toistetaan 1–5 vuoden välein. Esimerkiksi PSC-tauti on aihe toistaa tähystys useammin 1–2 vuoden välein. Toistuva lievä dysplasia ja ensimmäinen vaikea dysplasia ovat aiheita leikkaushoidolle. Syöpä voi kehittyä ilman aiempaa dysplasiaa – noin 10–25 %:ssa syövistä ei todeta dysplasiaa muualta suolesta. Noin 16–54 % lievästä dysplasiasta muuttuu vaikeaksi. Noin 20–50 %:lla ilmenee lievän dysplasian jälkeen paksusuolisyöpä 5–10 vuoden kuluessa. Vaikeaan dysplasiaan liittyy noin 40 %:n riski samanaikaisesta syövästä.

Haavaiseen koliittiin liittyvän kohonneen ihosyöpäriskin vuoksi immuunijärjestelmää lamaavaa lääkettä käyttävän iho tarkistetaan vähintään kerran vuodessa.

Taudin aktiivisuus

Haavaisen koliitin aktiivisuutta voidaan seurata verinäytteen hemoglobiinin, soluarvojen ja CRP:n perusteella sekä ulostenäytteen kalprotektiinin perusteella. Oireista haavaista koliittia voidaan seurata myös tähystystutkimuksen avulla, jos epäillään, että taudin aktiivisuudessa ja levinneisyydessä on tapahtunut oleellisia muutoksia.

Lääketurvakokeet

Haavaisen koliitin lääkehoitoon liittyy usein verikoeseurantaa haittojen varalta. 5-ASA-hoitoon kuuluu veren ALAT-, AFOS- ja kreatiniiniarvojen seuranta, ja atsatiopriini- ja merkaptopuriinihoitoon kuuluu verenkuvan seuranta (2 viikon välein 8 viikkoa ja 3 kuukauden välein) ja lääkeaineenvaihduntakoe.

Osteoporoosin toteaminen

Krooninen aktiivinen suolistotulehdus ja pitkäkestoinen kortikosteroidihoito ovat aiheita osteoporoosin selvittelemiseksi luuntiheysmittauksella. Noin 5–37 %:lla IBD-potilaista on osteoporoosi, mutta tämä on yleisempää Crohnin taudissa.

Lääkehoito

Haavaisen koliitin hoidossa käytettäviä lääkkeitä ovat

• mesalatsiini ja sulfasalatsiini
• glukokortikoidit kuten hydrokortisoni, budesonidi, prednisoloni, prednisoni
• tiopuriinit kuten atsatriopriini tai 6-merkaptopuriini
• TNF-alfan estäjät kuten infliksimabi (laskimoon), adalimumabi (ihonalaiskudokseen) ja golimumabi
• integriinin estäjä vedolitsumabi
• januskinaasin estäjä tofasitinibi (suun kautta)
• interleukiini-12/23:n salpaaja ustekinumabi
• siklosporiini
• etanersepti^lähde?

Lääkehoito koostuu pahenemisvaiheen hoidosta (ns. remission induktio) ja ylläpitohoidosta riippuen taudin vaikeusasteesta (lievä, keskivaikea, vaikea) ja sijainnista (peräsuoli, vasemmanpuolinen, laaja-alainen). Perinteisesti hoidossa on käytetty portaittaista lähestymistapaa, eli lääkehaittoja minimoidaan vaihtamalla lääke tehokkaampaan yhdisteeseen (kuten TNF-alfan salpaajaan) vasta, kun hoitovaste turvallisempaan lääkkeeseen (kuten mesalatsiiniin) on selvästi riittämätön.

Hoito aloitetaan yleensä lievässä ja keskivaikeassa koliitissa mesalatsiinilla (1.6–4 g/vrk, pahenemisvaiheessa korkeintaan 4.8 g/vrk) suun kautta ja peräsuoleen (peräpuikko- tai ruiske). Yhdistelmähoito on tablettihoitoa tehokkaampi, mutta suppeassa peräsuolitulehduksessa annostelu peräsuoleen voi riittää. (Sulfasalatsiinin [3–4 g/vrk] haittojen vuoksi sitä käytetään lähinnä niveloireisilla potilailla.)

Kun tauti elpyy 5-ASA-hoidon aikana, sitä jatketaan ylläpitohoitona. Samoin kuin aktiivisessa vaiheessa, pelkkää peräsuolitulehdusta voidaan hoitaa rektaalisella annostelulla (joskus vain vuoropäivin), mutta vasemmanpuolisessa ja laaja-alaisessa koliitissa yhdistelmähoito on hyödyllisempi.

Jos keskivaikean koliitin pahenemisvaihe ei lievity nopeasti 5-ASA-hoidon aikana, käytetään lisäksi glukokortikoidia. Tämä voi olla budesonidi (MMX-tabletti) 9 mg/vrk enintään 8 viikkoa tai prednisoni/prednisoloni 30–40 mg/vrk 1–2 viikkoa vähitellen lopettaen (4–12 viikon aikana). Suolen loppupäässä voidaan käyttää paikallisesti hydrokortisonivaahtoa tai budesonidiperäruisketta.

Myös tuoreessa vaikeassa koliitissa ja 5-ASA-ylläpidon pahenemisvaiheessa käytetään kortikosteroideja, esim. prednisolonia 40–60 mg/vrk 2–4 viikon ajan vähitellen lopettaen (5 mg kahden viikon välein). Noin 50–70 % potilaista saa vasteen viikon aikana – vasteettomuutta voidaan ennustaa esim. ulostetiheyden, poikittaisen paksusuolen laajentuman (yli 5,5 cm) ja veren CRP:n (yli 45 mg/l) ja albumiinin (alle 30 g/l) avulla.

Steroidihoitoon reagoimattoman vaikean koliitin pahenemisvaiheen hoidossa käytetään siklosporiinia ja infliksimabia. Siklosporiini on ensisijainen ellei tiopuriinien vasteen tai siedettävyyden tiedetä jo olevan heikko. Noin 80 % saa vasteen tässä vaiheessa, yleensä viikon sisällä. Jos vastetta ei ole, harkitaan infliksimabia tai leikkaushoitoa.

Tiopuriineja käytetään jatkuvana lääkityksenä ehkäisemään taudin uusiutumista, kun hoidossa on tarvittu usein glukokortikoideja (vaikeassa koliitissa yli 2/vuosi) tai siklosporiinivaste ja -siedettävyys ovat olleet hyvät. Tiopuriinin ylläpitovaikutus alkaa noin 3–4 kuukauden käytön jälkeen, joten täksi ajaksi käytetään toista ns. siltahoitoa (kortikosteroidi tai siklosporiini).

Jos tiopuriini ei kuitenkaan riitä ja glukokortikoideja tarvitaan toistuvasti, aiheelliseksi voivat tulla biologiset ja muut immuunijärjestelmään vaikuttavat lääkevaihtoehdot. Erityisesti uusien JAK2-estäjien on odotettu syrjäyttävän sekä kortikosteroideja että tiopuriineja.

Haavaisen koliitin liitännäissairauksien ja komplikaatioiden hoitoon voi liittyä paljon muuta lääkehoitoa. Pienimolekyylistä hepariinia käytetään vaikeassa akuutissa koliitissa huomattavasti kohonneen tukosriskin ehkäisemiseksi. Korkeassa kuumeessa on käytetty fluorokinoloni-metronidatsoliyhdistelmää, ja mikrobilääkettä käytetään myös ennen leikkaushoitoa. Bisfosfonaattia saatetaan käyttää osteoporoosin hoidossa.

Leikkaushoito

Noin 50 % haavaista koliittia sairastavista saa leikkaushoitoa, yleensä 18–50 vuoden iässä. Tällä potilasryhmällä on useammin varhain todettu, pitkäkestoinen ja laaja-alainen koliitti. (Leikkausmäärät ja näiden syyt ovat jatkuvassa muutoksessa esim. uusien lääkehoitojen käyttöönoton vuoksi.)

Leikkausaiheita ovat

• vaikea jatkuva lääkevasteeton koliitti (noin 60 % leikatuista) – usein kyseessä on vuosien aikana pahentunut krooninen koliitti, jossa kortikosteroidien tarve muuttuu jatkuvaksi ja biologisten lääkkeiden hyöty on loppunut. Puolen vuoden kortikosteroidihoito on leikkausaihe.
• syövän esiaste (dysplasia), hoito tai ehkäisy (noin 30 %)
• vaikea äkillinen (fulminantti) koliitti – kyseessä voi olla asianmukaiseen lääkehoitoon reagoimaton akuutti koliitti, laajentunut paksusuoli tai suolen puhkeama (perforaatio)

Alle 65-vuotiaille tehdään yleensä paksusuolen poisto (proktokolektomia) ohutsuoli-peräaukkoliitoksella (ileoanaaliliitoksella) ja ohutsuolisäiliöllä. Vanhemmilla käytetään yleensä ohutsuoliavannetta (pääteileostomia).

Yleisin leikkausvaihtoehto on peräaukon säästävä proktokolektomia eli J-pussin teko (IPAA-leikkaus). Tässä leikkauksessa paksusuoli poistetaan kokonaan ja ohutsuolesta tehdään J-kirjaimen muotoinen säiliö. Tämä säiliö yhdistetään peräaukkoon, jolloin ulostaminen tapahtuu luonnollista kautta. Peräaukon sulkijalihasten huono toiminta on este IPAA-leikkaukselle. Joskus voidaan joutua tekemään väliaikainen tai pysyvä avanne. Leikkausta seuraa pitkä kuntoutuminen.

Ravitsemushoito

Yleisistä ravitsemussuosituksista poikkeavaa ravitsemushoitoa ei olla toistaiseksi käytetty haavaisen koliitin hoidossa kuin erityistilanteissa. Ravitsemukseen on kuitenkin syytä kiinnittää erityistä huomiota muun muassa liitännäissairauksien vuoksi. Koliittipotilailla esiintyy myös ärtyvän suolen oireyhtymää, joten tähän sopiva ravitsemus voi helpottaa oireita.

Ravintoliuoksilla tehtyä EEN-hoitoa (engl. exclusive enteral nutrition) on käytetty erityistilanteissa lähinnä aikuisten Crohnin taudin pahenemisvaiheen hoidossa. Lasten Crohnin taudin pahenemisvaiheen hoidossa tämän teho vastaa jopa glukokortikoidien tehoa.

Vajaaravitsemus on harvinaista haavaisessa koliitissa, mutta tällaisessa tilanteessa ravitsemusterapia, erityisravintovalmisteet ja harvemmin parenteraalinen ravitsemus voivat tulla tarpeen. D-vitamiinin ja kalsiumin riittävä saanti ehkäisee ainakin kohonnutta osteoporoosiriskiä. Rautalisä suun kautta tai parenteraalisesti voi myös tulla kyseeseen vuotoanemian hoidossa. Tulehdukselliseen suolistosairauteen liittyvää kohonnutta munuaiskivien riskiä voidaan taas ehkäistä riittävällä vedensaannilla, vähäoksalaattisella ruokavaliolla, kalsiumlisällä ja kaliumsitraatilla. Oksalaattipitoisia ruoka-aineita ovat esimerkiksi tee, kolajuomat, pinaatti, raparperi, pähkinät, suklaa ja mansikat.

Erilaisten suolistosairauksien hoitoon on ehdotettu esimerkiksi SCD-ruokavaliota, jossa rajoitetaan kokonaan monien erilaisten ruoka-aineiden ja elintarvikkeiden saantia, kuten pitkäketjuisten ja kompleksisten hiilihydraattien lähteiden saantia (esim. viljat, peruna, riisi) sekä sokerin, gluteenin ja laktoosin lähteiden saantia. SCD aloitetaan hyvin rajoitetulla viiden päivän aloitusdieetillä, johon kuuluu ainoastaan maustamatonta kanaa, porkkanaa, lisäaineetonta voita, sipulia, kananmunia, kypsiä banaaneja, tuoretta omena- tai rypälemehua ja valkoista kalaa.

Yleisesti ottaen yksilölliset ravintovaikutukset ovat mahdollisia, joten erilaisia ruoka-aineita voidaan vaihtaa toisiin kokeilemalla ja ruoka– ja oirepäiväkirjaa pitämällä. Sairauden ollessa aktiivinen voi osa ruoka-aineista sopia toisia paremmin. Hyvin sopivia voivat olla esimerkiksi peruna, kala, vähärasvainen liha, riisi, vaalea leipä, marjakeitot, banaani ja säilykehedelmät^lähde?. Huonosti saattavat sopia esimerkiksi kaalit, sipuli, palkokasvit, paprika, nauris, lanttu, selleri, omena, tuoreet leivonnaiset, käristetyt ruoat, kuivatut hedelmät, makeutusaineet (ksylitoli, sorbitoli, ym.), voimakkaat mausteet, kahvi, olut, maito ja runsaasti hiilihappoa sisältävät juomat^lähde?.

Psykososiaaliset menetelmät

• Lääkekorvaukset: Suomessa Kela maksaa erikoislääkärin B-lausuntoa vastaan tulehduksellisen suolistosairauden hoitoon käytetyistä lääkkeistä alempaa erityiskorvattavuutta (65 % vuonna 2023) ja maksukaton jälkeiset lisäkorvaukset.
• Vammaistuki: Suomessa Kela voi maksaa lääkärin C-lausuntoa vastaan sosiaalitukea, kun sairaus aiheuttaa merkittävää haittaa, avuntarvetta ja erityiskustannuksia.
• Sopeutumisvalmennuskurssit: Suomessa Kela ja Crohn ja Colitis ry järjestävät kursseja pitkäaikaissairauteen sopeutumisen edistämiseksi.
• Psyykkinen tuki ja hoito: Psyykkiset ongelmat lisääntyvät erityisesti taudin vaikeusasteen kasvaessa, joten näiden tunnistamiseen ja hoitoon kiinnitetään erityistä huomiota.
• Vessapassi: Suomessa potilasjärjestö Crohn ja Colitis ry on jakanut jäsenilleen kortteja, jota voi ulostuspakon ilmaantuessa näyttää toimipaikkojen henkilökunnalle tai muille ihmisille päästäkseen nopeammin vessaan.

Muu hoito

• Probiootti E. coli Nissle 1917 vähentää ilmeisesti pahenemisvaiheita lievässä koliitissa. Muista probiooteista ei näytä olevan toistaiseksi riittävästi näyttöä.
• Rokotteet voivat tulla entistä hyödyllisimmäksi immuunipuutteisilla potilailla. Toisaalta hyvin immuunipuutteisilla ei käytetä heikennyttyjä taudinaiheuttajia sisältäviä rokotteita, sillä nämä voivat aiheuttaa vaikean taudin. Lievästi immuunipuutteisilla hyödyt ja haitat joudutaan punnitsemaan tapauskohtaisesti.
• Ulosteensiirtoa ei ole toistaiseksi suositeltu paitsi toistuvassa Cl. difficile -infektiossa.
• Leukosyyttiafereesista ei näytä olevan toistaiseksi riittävästi näyttöä.

Tiede

• Eräässä eurooppalaisessa väestötutkimuksessa eniten linolihappoa saaneilla esiintyi 2,5-kertaa enemmän haavaista paksusuolentulehdusta. Jos tämä havaittu yhteys olisi vaikutus, runsas linolihapon saanti selittäisi noin 30 % tapauksista.
• Eräässä tutkimuksessa uppopaistettua ruokaa päivittäin syöneillä esiintyi noin kolme kertaa enemmän haavaista paksusuolen tulehdusta verrattuna tällaista syömättömiin. Syynä saattaa olla esimerkiksi uppopaistetun ruoan sisältämä linolihappo. Samassa tutkimuksessa runsaasti virvoitusjuomien, makeiden herkkujen, sipsien ja lihajalosteiden kaltaisia valmisruokia nauttivilla esiintyi noin 50 % enemmän haavaista paksusuolen tulehdusta kuin niitä nauttimattomilla (eräiden muiden riskitekijöiden vakioimisen jälkeen). Yhtenä syynä voivat olla valmisruoan sisältämät emulgaattorit, maltodekstriini ja titaanioksidi, koska ne saattavat häiritä suolistoflooraa. Suolan, prosessoimattoman lihan, meijerituotteiden, tärkkelyspitoisen ruoan, hedelmien, vihannesten ja palkokasvien nauttiminen ei ollut yhteydessä haavaisen paksusuolen tulehduksen esiintyvyyteen.
• Haavainen paksusuolitulehdus saattaa lievittyä tahallisesti elimistöön päästetyillä loisilla, kuten hakamadoilla ja piiskamadoilla.

Yhteiskunta

Tunnetut sairastuneet

• Minna Kauppi, suunnistaja
• Conny Karlsson, kuulantyöntäjä, joutui keskeyttämään tilapäisesti sairauden takia uransa vuonna 2007
• Darren Fletcher, skotlantilainen jalkapalloilija
• Teemu Ramstedt, suomalainen jääkiekkoilija
• Glenn Frey, Eagles-yhtyeen perustajajäsen ja myöhemmin soolouran luonut muusikko.
• Käärijä, suomalainen rap-artisti, vuoden 2023 Suomen euroviisuedustaja
• Malla Ylijurva, suomalainen näyttelijä, tubettaja ja laulaja.

Aiheesta muualla

• Crohn ja Colitis ry
• Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes (KEGG): Ulcerative colitis (englanniksi)
• Mayo clinic: Ulcerative colitis (englanniksi)