Vakuutuskuntoutus

Vakuutuskuntoutus tarkoittaa suppeassa merkityksessä ensisijaisen korvausjärjestelmän (ns. SOLITA-lainsäädäntö) toteuttamaa kuntoutusta. Ensisijaisia järjestelmiä ovat SOtilasvamma- ja sotilastapaturmalain, LIikennevakuutuslain ja TApaturmavakuutuslain (sis. ammattitaudit) mukaiset kuntoutusetuudet ja –palvelut. Ensisijaisiin korvausjärjestelmiin luetaan myös yleisen vahingonkorvauslainsäädännön, potilasvakuutuksen ja vastuuvakuutuksen mukaiset tapaukset. Ensisijaisuus tarkoittaa yleisesti ottaen sitä, että muut, yleensä toiset ensisijaiset etuus- ja palvelujärjestelmät, tulevat kysymykseen, jos niiden etuudet suurempia ja silloin vain ylimenevältä osalta.

Ensisijaisuus kuntoutuslainsäädännössä

Muiden kuntoutusjärjestelmien lainsäädännössä on yleensä maininta ensisijaisista järjestelmistä, kuten esimerkiksi Kelan kuntoutuslaissa (566/2005), jonka 13 §:n (Järjestämistä ja korvaamista koskeva rajoitus) mukaan

”Vakuutetulla ei ole oikeutta tämän luvun mukaan järjestettyyn kuntoutukseen tai korvaukseen siitä, jos hänellä on oikeus tarvitsemaansa kuntoutukseen tai korvaukseen kuntoutuksen aiheuttamista kustannuksista jonkin seuraavan lain nojalla: 1) laki tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta (625/1991), 2) laki liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta (626/1991); 3) sotilasvammalaki (404/1948); 4) sotilastapaturmalaki (1211/1990). Kansaneläkelaitos voi kuitenkin järjestää tai korvata tässä laissa tarkoitettua kuntoutusta, jos kuntoutuksen saaminen 1 momentissa mainitun lain nojalla viivästyy kuntoutujasta riippumattomista syistä. Jos Kansaneläkelaitos on järjestänyt tai korvannut kuntoutusta, johon kuntoutujalla on oikeus 1 momentissa mainitun lain nojalla, kuntoutujan oikeus korvaukseen siirtyy tältä osin Kansaneläkelaitokselle."

Työtekijän eläkelaissa (395/2006) ensisijaisella etuudella, johon kuntoutukseen liittyvät korvaukset kuuluvat, tarkoitetaan etuutta, joka maksetaan määrästä riippumatta täysimääräisesti ja vähennetään tämän lain mukaisesta etuudesta. Lain 92 § (Eläkkeestä vähennettävät etuudet) kuvaa lainsäädännön ensisijaiset etuudet seuraavalla tavalla:

Tämän lain mukaisesta eläkkeestä vähennetään työntekijän saama ensisijainen etuus ja perhe-eläkkeestä ensisijaista etuutta vastaava perhe-eläke tai korvaus. Ensisijaisia etuuksia ovat: 1) tapaturmavakuutuslain säännöksiin perustuva päiväraha tai tapaturmaeläke; 2) liikennevakuutuslain nojalla myönnetty omaan vammaan perustuva ansionmenetyksen korvaus tai eläke; 3) tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain nojalla myönnetty ansionmenetyskorvaus 4) liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain nojalla myönnetty ansionmenetyskorvaus; 5) sotilasvammalain (404/1948) nojalla myönnetty elinkorko; ja 6) sotilastapaturmalain nojalla myönnetty päiväraha tai tapaturmaeläke

Työeläkelaitoksella on samanlainen takautumis- eli regressioikeus kuin edellä Kelan kuntoutuslaissa.

Vakuutuskuntoutuksen sisältö

Vakuutuskuntoutukselle on luonteenomaista tapaturman tai ammattitaudin henkilölle aiheuttaman vahingon rajoittaminen hänen elämänsä kokonaisuutta (taloudellinen tilanne, elämänhallinta) ajatellen. Vakuutuskuntoutuksen laajuus määräytyy henkilö kokeman menetyksen suuruuden mukaisesti. Kuntoutujan menetys voi olla ammatillista tai toimintakykyisyyteen liittyvää. Näin ollen vakuutuskuntoutuksen sisältökin on yhtäältä ammatillista ja toisaalta toimintakykyyn liittyvää.

Tapaturmavakuutuslain mukaisen kuntoutuksen ja liikennevakuutuslain mukaisen kuntoutuksen sisälööt ovat käytännössä samanlaisia, vaikka edellinen lainsäädäntö kuuluukin sosiaalivakuutuksen ja jälkimmäinen yksityisvakuutuksen alueeseen. Kummassakin järjestelmässä kuntoutus jakaantuu kahteen osittain päällekkäiseen tyyppiin:

• ammatillinen kuntoutus (laissa työ- ja ansiokykyyn liittyvä kuntoutus)
• toimintakyvyn kuntoutus (laissa työ- tai toimintakyvyn kuntoutus)

Kuntoutusta korvataan, kun työ- tai toimintakyky tai ansiomahdollisuudet ovat heikentyneet työtapaturman, ammattitaudin tai liikennevahingon vuoksi ja kuntoutuksella voidaan henkilön tilannetta parantaa. Kuntoutusta korvataan myös, jos sen tarve todennäköisesti voi syntyä myöhemmin, kuten voi olla vammautuneen lapsen kohdalla, joka ei vielä ole mennyt kouluun. Kuntoutuksen tarpeelliset ja yksittäistapauksittain arvioitavat kohtuulliset kulut korvataan täysimääräisesti.

Ammatillisena kuntoutuksena korvataan koulutusta soveltuvaan työhön, jolloin myös opiskelukustannukset korvataan. Kuntoutuksena voidaan korvata työkokeilua ja työhönvalmennusta. Elinkeinotoiminnan tukemiseksi voidaan myöntää lainaa ja avustusta. Vammaiselle henkilölle voidaan myöntää työtä helpottavia apuvälineitä tai laitteita työpaikalle. Vaikeasti vammaiselle henkilölle voidaan myöntää avustusta työmatkoilla tarvittavan ajoneuvon hankkimiseen.

Toimintakyvyn kuntoutuksena korvataan silloin kun se ei kuulu kunnallisen terveydenhuollon tehtäviin, ylläpitävää kuntoutusta tai kuntoutusjaksoja avo- tai laitoshoidossa, apuvälineitä, sopeutumisvalmennusta, asunnon muutostöitä ja palveluasumisen lisäkustannuksia.

Monet toisissa yhteyksissä kuntoutukseksi katsottavista toimenpiteistä korvataan vakuutuksena suoraan vakuutuslaitoksista ilman erillistä kuntoutuspäätöstä sairaanhoitokuluina.

Vakuutuskuntoutuksen päätökset ovat muutoksenhakukelpoisia.

Vakuutuskuntoutus VKK

Vakuutuskuntoutus VKK r.y. (perustettu 1964) on Liikennevakuutuskeskuksen, Tapaturmavakuutuslaitosten liiton ja Työeläkevakuuttajat Telan muodostama yhdistys, joka huolehtii tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutuksen toimeenpanosta ja monilta osin myös työeläkekuntoutuksen koordinoinnista. VKK:ssa työskenteli vuoden 2006 lopussa 31 henkilöä, joista kaksi aluetyöntekijänä Jyväskylässä ja Porissa.

Vakuutuskuntoutus VKK:n saamien kuntoutustoimeksiantojen määrä on viime vuosina vakiintunut hieman yli 1 000:een, joista noin 70 prosenttia on uusia. Samanaikaisesti on vireillä hieman alle 2000 ohjelmaa. Vuoden 2006 kuntoutustoimenpiteistä tutkimuksia oli 879, toimintakykyä koskevia suosituksia 233 ja ammatillisen kuntoutuksen suosituksia (pääasiassa ammatillista koulutusta ja työkokeilua) 821.

Täyskustannusvastuu

Vuoden 2004 loppuun saakka tapaturma- ja liikennevakuutettujen hoidosta kunnallisissa sairaanhoitolaitoksissa on noudattanut asiakasmaksulain yleisiä periaatteita ja vakuutusyhtiölle on aiheutunut vain asiakasmaksun suuruinen korvausvastuu. Vuodesta 1993 on vuosittaisten päätösten perusteella vakuutusyhtiöiltä peritty yhteinen korvaus julkisessa terveydenhuollossa toteutetusta hoidosta. Vuodelle 2004 tehdyn päätöksen mukaisesti vakuutuslaitoksilta 51 600 000 euroa, josta tapaturmavakuutuslaitosten osuus oli 27 100 000 euroa, liikennevakuutusyhtiöiden 21 700 000 ja maatalousyrittäjien vakuutuslaitoksen 2 800 000 euroa. Maksu suoritettiin Kelalle.

Vuoden 2005 alusta tuli voimaan lainsäädäntö, joka velvoittaa liikenne- ja tapaturmanvakuutuslaitokset korvaamaan tapaturmapotilaiden hoidosta aiheutuvat todelliset kustannukset (kuntakustannukset) kunnalliselle palvelun tuottajille. Uusi säädös koskee 1.1.2005 ja sen jälkeen sattuneita tapaturmia. Tämä täyskustannusvastuu koskee vakuutuskuntoutuksen ohella myös vammaisten työtoimintaa (suojatyö) ja kuntouttavaa työtoimintaa

Hallituksen esityksessä uudistuksen tavoitteeksi esitetään työtapaturma- ja liikennevahinkopotilaiden nopeampaa hoitoon pääsyä ja työelämään paluuta. Vakuutusyhtiöille tuli muutoksen myötä oikeus vaikuttaa vakuutetun hoitopaikan valintaan. Yhtiöillä ei kuitenkaan ole velvollisuutta hoidon järjestämiseen. Vakuutuslaitokset voivat periaatteessa kilpailuttaa hoitolaitoksia. Vakuutuslaitoksen antaman maksusitoumuksen uskotaan nopeuttavan hoitoon pääsyä. Muutos vaikuttaa myös suosivan yksityisten terveyspalvelujen käyttöä.

Lähteet

• Hallituksen esitys Eduskunnalle lakisääteisen tapaturmavakuutuksen ja liikennevakuutuksen sairaanhoitokorvauksen täyskustannusvastuun toteuttamista koskevaksi lainsäädännöksi. HE 158, 2004.
• Sirpa Kukkonen, Juha Mikkola, Teuvo Siitonen, Marjaana Vuorinen: Kuntoutus ja vakuutus. Työtapaturmat, liikennevahingot ja työeläkekuntoutus. Suomen Vakuutusalan koulutus ja kustannus Oy, 2003.
• Toimeentuloturva 2005. Varma, 2005.