Anaalifisteli

Anaalifisteli on peräsuolen sisäseinämän ja peräaukkoa ympäröivän ihon tai viereisen elimen väliin muodostunut epänormaali yhdyskäytävä. Anaalifistelien kulkureitit voivat vaihdella: ne voivat kulkea lähellä peräsuolikanavaa, sulkijalihasten läpi tai niiden ulkopuolella. Selvimmät fistelien aiheuttamat oireet ovat liman, märän, veren tai ulosteen valuminen iholle avautuvasta fisteliaukosta sekä kipu, turvotus ja kuume – erityisesti jos fisteliin liittyy absessi eli märkäpaise[1].

Perianaalifistelit liittyvät usein Crohnin tautiin, ja niitä ilmenee noin neljäsosalla Crohnin tautia sairastavista potilaista jossain vaiheessa sairautta[2][3]. Fistelien esiintyvyys riippuu Crohnin taudin ilmenemispaikasta: Fisteleitä ilmenee keskimäärin 12 %:lla potilaista, joilla Crohnin tauti ilmenee vain sykkyräsuolessa, 15 %:lla potilaista joilla tauti ilmenee ohutsuolen loppuosassa ja paksusuolessa, 41 %:lla potilaista joilla tauti ilmenee paksusuolessa ja 92 %:lla potilaista joilla tauti ilmenee paksu- ja peräsuolessa[3].

Perianaalifistelit heikentävät merkittävästi potilaiden elämänlaatua[4]. Eritteiden valumisen, kivun ja tulehdusoireiden lisäksi potilailla esiintyy usein ulosteenpidätyskyvyttömyyttä (inkontinenssia). Oireista voi usein aiheutua myös merkittäviä psykologisia ongelmia[5][6]. Fisteleitä voidaan hoitaa erilaisilla lääkehoidoilla, kirurgisilla menetelmillä ja näiden yhdistelmillä, riippuen fistelien kulkureiteistä ja aktiivisuudesta. Hoitoprosessi on usein pitkä ja monivaiheinen, ja erityisesti monimutkaisten fistelien tapauksessa hoidon tulokset ovat epävarmoja[7]. Varsinkin Crohnin taudin aiheuttamat perianaalifistelit uusiutuvat helposti. Mikäli fisteleiden hoito ei tuota tuloksia, voidaan pahimmillaan joutua yhdistettyyn peräaukon poistoon (proktektomia) ja avanneleikkaukseen. Toisaalta avanne saattaa parantaa fistelipotilaan elämänlaatua kokonaisuudessaan, mikäli fistelien muussa hoidossa epäonnistutaan[8].

Perianaalifistelien syntyMuokkaa

Crohnin taudin perianaalifistelien oletetaan syntyvän useimmin peräsuolen seinämään muodostuvista syvistä haavaumista, joista tulehdus leviää seinämän takaisiin kudoksiin ja syventää haavauman fisteliksi[9]. Crohnin taudista johtumattomat fistelit (kryptoglandulaariset fistelit) syntyvät puolestaan anaalirauhasinfektiosta johtuvan perianaaliabsessin eli märkäpaiseen seurauksena. Perianaaliabsessista johtuva fisteli syntyy, kun perianaaliabsessin sisältämä märkäerite tunkeutuu yhä syvemmälle kudoksiin ja lopulta purkautuu iholle. Fisteli voi myös muodostua absessin avaamisen jälkeen. Myös Crohnin taudin fisteleihin liittyy usein absessi. Jos perianaalifisteliin liittyy kovaa kipua ja märkäistä eritettä, siihen liittyy melko todennäköisesti myös perianaaliabsessi[10].

Diagnoosi ja luokitteluMuokkaa

Perianaalifisteleiden tarkka luokittelu on tärkeää oikean hoitomenetelmän valinnan kannalta[5][11]. Yleisimmät luokittelujärjestelmät ovat Parksin luokittelu, joka on anatomisesti tarkka luokittelusysteemi, ja American Gastroenterological Associationin (AGA:n) luokittelu, joka on yksinkertaisempi mutta kliinisessä työssä usein olennaisempi luokittelusysteemi[11]. Tämä systeemi jaottelee fistelit mataliin, yksinkertaisiin fisteleihin ja korkeisiin, monimutkaisiin fisteleihin. Yksinkertainen fisteli kulkee alhaalla, peräsuolen viimeisen kolmanneksen alueella, sillä on vain yksi ulostuloaukko ja muita peräaukon alueen komplikaatioita ei ole havaittavissa. Monimutkaiset fistelit puolestaan kulkevat ylhäällä, sulkijalihasten ylä- ja ulkopuolella tai niiden läpi. Niillä voi olla useita ulostuloaukkoja, niiden yhteydessä voi esiintyä peräaukon märkäpaiseita, ahtaumia, peräaukon tulehdusta (proktiittia) tai ne voivat muodostaa yhdyskäytävän emättimeen tai virtsarakkoon. Suurin osa, arviolta 60-80 prosenttia fisteleistä luokitellaan monimutkaisiksi[12].

HoitoMuokkaa

Perianaalifisteleiden hoidon tavoite on niiden pitkäaikainen sulkeutuminen, ulosteenpidätyskyvyn säilyttäminen, peräaukon poiston ja avanneleikkaukseen välttäminen sekä potilaan elämänlaadun parantaminen[5]. Hoitotoimenpiteet valitaan fisteleiden kulkureittien ja aktiivisuuden perusteella[11].

Matalien, lähellä peräsuolen seinämää ja ihoa kulkevien eli yksinkertaisten fistelien hoito on usein melko suoraviivaista. Tällaisten fistelien kohdalla usein käytetyllä kirurgisella hoitomuodolla, fistulotomialla eli fistelikanavan halkaisulla iholle, saavutetaan usein hyviä tuloksia, mikäli peräsuolen limakalvolla ei ole aktiivista tulehdusta[5].

Monimutkaisten, korkealla kulkevien ja oireilevien fisteleiden hoito on puolestaan usein vaikeaa kahdesta syystä: Monimutkaiset fistelit kulkevat sulkijalihasten läpi tai yläpuolella, ja sulkijalihasten alueella tapahtuvat kirurgiset operaatiot aiheuttavat merkittävän ulosteenpidätyskyvyttömyyden riskin. Lisäksi mahdollisesti käynnissä oleva tulehdustila vaikeuttaa fistelin paranemista[13].  Monimutkaisten fisteleiden hoito vaatii monitieteellisen ja yksilöllisen lähestymistavan, jossa lääkehoito usein yhdistetään leikkaushoitoon. Kuitenkin yhdistelmähoitoakin saavista potilaista vain osa saavuttaa remission eli fisteleiden pysyvän sulkeutumisen[7]. Lisäksi yleisesti ottaen sekä eri lääke- että leikkaushoitojen jälkeen fisteli paranee huonosti; isolla osalla potilaista fisteli uusiutuu hoidon lopetuksen jälkeen[14][7].

LääkehoidotMuokkaa

Lääkehoito on tällä hetkellä ensisijainen hoito Crohnin taudin fisteleissä.

Antibiooteista siprofloksasiini ja metronidatsoli ovat perianaalisen Crohnin taudin hoidossa yleisesti käytettyjä valmisteita, vaikka näyttö niiden tehosta fisteleiden hoidossa rajoittuukin pieniin tutkimuksiin[1]. Antibiootteja käytetään yksinkertaisten fistelien alkuvaiheen hoidossa ja perianaaliabsessien eli märkäpaiseiden tyhjennyksen jälkihoitona. Monimutkaisten fisteleiden tapauksessa niitä puolestaan käytetään muun lääke- ja leikkaushoidon liitännäishoitona[1].

Immunosuppressiivisistä lääkkeistä 6-merkaptopuriinia ja atsatiopriinia käytetään matalien fisteleiden hoidossa. Immunosuppressanttien tehosta perianaalifisteleiden hoidossa ei kuitenkaan ole uusia satunnaistettuja tutkimuksia, ja niitä suositellaakin antibioottien tapaan muun lääke- sekä leikkaushoidon liitännäislääkitykseksi[15][16].

Biologisista lääkkeistä TNFα-estäjät, erityisesti infliksimabi, ovat parantaneet perianaalisen Crohnin taudin hoitoa huomattavasti ja ne ovatkin ensisijainen biologinen lääke monimutkaisten perianaalifisteleiden hoidossa. TNFα-estäjien asema ensisijaisena biologisena valmisteena Crohnin tautiin liittyvien fisteleiden hoidossa on toistaiseksi säilynyt, mutta tehon puuttuminen joillain potilailla ja hoidonaikainen tehon menetys ovat johtaneet eri tulehdusmekanismeihin vaikuttavien biologisten lääkkeiden, kuten suolistospesifisen α4β7-integriini-estäjä vedolitsumabin ja interleukiini-12:n ja interleukiini-23:n salpaajan ustekinumabin kehitykseen[17].

Kirurgiset hoidotMuokkaa

Mikäli lääkehoito ei johda fistelien paranemiseen, fisteli voidaan yrittää sulkea kirurgisesti. Tämä edellyttää sitä että Crohnin taudin aiheuttama tulehdus suolen limakalvolla on rauhoittunut. Leikkaustulokset ovat usein parempia kryptoglanduraalisissa fisteleissä (anaalirauhastulehduksesta alkunsa saaneissa fisteleissä) kuin Crohnin taudin fisteleissä[18]. Kirurgisia hoitovaihtoehtoja on useita[1][5][19]:

  • Fistulotomia, eli fistelin halkaisu iholle. Fistulotomia on leikkaustoimenpide, jota käytetään usein yksinkertaisten fisteleiden kohdalla ja jolla saavutetaan paraneminen jopa 80-100-prosenttisesti.  Monimutkaisten, sulkijalihaksen läpäisevien fisteleiden hoitoon fistulotomia ei yleensä sovellu, sillä se voi aiheuttaa vamman sulkijalihaksiin, mikä johtaa ulosteenpidätyskyvyttömyyteen.
  • Seton-langat ovat kumilenkkimäisiä lankoja, joista tehdään fistelikäytävän ja peräsuolen läpi kulkeva lenkki. Seton-lanka pitää fistelikanavan auki, jolloin käytävä pääsee tuulettumaan, eritteet pääsevät valumaan pois kanavasta ja absessia ei pääse muodostumaan. Kun eritys on saatu loppumaan, fistelikäytävä voidaan valmistella mahdolliseen leikkaukseen tai aloittaa hoito biologisilla lääkkeillä. Langat voidaan poistaa kun tautiprosessi sammuu.
  • Liukuläppä (advancement flap) on leikkaustekniikka, jossa sulkijalihaksen läpi kulkevan fistelin sisäaukko peitetään suolen seinämän limakalvosta muodostetulla kudosläpällä.
  • Fibriinikudosliima on biologinen liimaseos, jolla fistelikanava pyritään tukkimaan ja sulkemaan.
  • Fistelitulppa on useimmiten kollageenista valmistettu tulppa, joka asetetaan fistelikäytävän sisäaukolle. Tulpan tarkoituksena on tukkia fistelikanava ja auttaa sitä paranemaan.
  • Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) -leikkaus on kirurginen toimenpide, jossa fistelikäytävä katkaistaan sulkijalihasten välistä ja käytävän suut ommellaan kiinni lähellä molempia aukkoja.
  • Video assisted anal fistula treatment (VAAFT) -hoito on toimenpide, jossa fistelikanavien kulku diagnosoidaan ensin suolensisäisellä tutkimuksella (endoskopialla), minkä jälkeen fisteli tuhotaan sähköllä. Lopuksi fisteliaukko suljetaan niittaamalla, ompeleilla tai liukuläpällä.
  • Laserhoidon periaate on samankaltainen kuin VAAFT- toimenpiteessä, eli fistelikanavan tuhoaminen, mutta tässä tapauksessa toimenpide tehdään ilman suoraa fistelikanavan visualisointia.

Yleisesti ottaen voidaan sanoa että kirurgisten toimenpiteiden tulokset ovat vaihtelevia, eikä mikään tällä hetkellä käytössä olevista kirurgisista hoitovaihtoehdoista johda varmuudella fistelien sulkeutumiseen[7].

KantasoluhoidotMuokkaa

Rasvakudoksesta eristettyjen allogeenisten (luovuttajalta kerättyjen) mesenkymaalisten kantasolujen käyttö on varsin uusi hoitomenetelmä monimutkaisille perianaalifisteleille. Kantasoluhoitoa ollaan aloittamassa useissa sairaaloissa Euroopassa, ja myös Suomessa on hoidettu ensimmäinen potilas kantasoluvalmisteella.

Rasvakudoksen kantasolujen lisäksi luuytimestä eristetyillä allogeenisillä kantasoluilla on havaittu tehoa fistelien sulkeutumisessa. Myös autologisia (potilaan omia) rasvakudoksen kantasoluja voidaan joskus käyttää perianaafisteleiden hoidossa[1][19].

Protektomia ja stoomaMuokkaa

Crohnin taudin monimutkaisten fisteleiden hoidossa voidaan ajautua tilanteeseen, jossa leikkaustoimenpiteitä ei voida käyttää tai ne eivät tuota tulosta[13]. Merkittävä osa potilaista, jotka kärsivät hoitoresistenteistä fisteleistä, päätyy stoomaan tai yhdistettyyn proktektomiaan ja stoomaan, joista molemmilla on merkittävä negatiivinen vaikutus elämänlaatuun[5][20].

Katso myösMuokkaa

ViitteetMuokkaa

  1. a b c d e Manuela Marzo, Carla Felice, Daniela Pugliese, Gianluca Andrisani, Giammarco Mocci, Alessandro Armuzzi: Management of perianal fistulas in Crohn's disease: an up-to-date review. World Journal of Gastroenterology, 7.2.2015, nro 5, s. 1394–1403. PubMed:25663759. doi:10.3748/wjg.v21.i5.1394. ISSN 2219-2840. Artikkelin verkkoversio.
  2. David A. Schwartz, Edward V. Loftus, William J. Tremaine, Remo Panaccione, W. Scott Harmsen, Alan R. Zinsmeister: The natural history of fistulizing Crohn's disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology, 2002-4, nro 4, s. 875–880. PubMed:11910338. doi:10.1053/gast.2002.32362. ISSN 0016-5085. Artikkelin verkkoversio.
  3. a b G Hellers, O Bergstrand, S Ewerth, B Holmström: Occurrence and outcome after primary treatment of anal fistulae in Crohn's disease.. Gut, 1980-6, nro 6, s. 525–527. PubMed:7429313. ISSN 0017-5749. Artikkelin verkkoversio.
  4. Louise Longworth, Donna Fountain, Jeshika Singh, Ismail Azzabi, Glynn Owen, Ulf Lundstam: Elicitation of Health-Related Utility in Perianal Fistula in Crohn’s Disease. The Patient - Patient-Centered Outcomes Research, 1.6.2019, nro 3, s. 339–348. doi:10.1007/s40271-018-0352-2. ISSN 1178-1661. Artikkelin verkkoversio. en
  5. a b c d e f Krisztina Gecse, Reena Khanna, Jaap Stoker, John T Jenkins, Simon Gabe, Dieter Hahnloser: Fistulizing Crohn’s disease: Diagnosis and management. United European Gastroenterology Journal, 2013-6, nro 3, s. 206–213. PubMed:24917961. doi:10.1177/2050640613487194. ISSN 2050-6406. Artikkelin verkkoversio.
  6. Giovanni Maconi, Daniele Gridavilla, Caterina Viganò, Roberta Sciurti, Anil K. Asthana, Federica Furfaro: Perianal disease is associated with psychiatric co-morbidity in Crohn’s disease in remission. International Journal of Colorectal Disease, 1.10.2014, nro 10, s. 1285–1290. doi:10.1007/s00384-014-1935-6. ISSN 1432-1262. Artikkelin verkkoversio. en
  7. a b c d Julian Panes, Walter Reinisch, Ewa Rupniewska, Shahnaz Khan, Joan Forns, Javaria Mona Khalid: Burden and outcomes for complex perianal fistulas in Crohn’s disease: Systematic review. World Journal of Gastroenterology, 14.11.2018, nro 42, s. 4821–4834. PubMed:30479468. doi:10.3748/wjg.v24.i42.4821. ISSN 1007-9327. Artikkelin verkkoversio.
  8. Michael S. Kasparek, Joerg Glatzle, Tanja Temeltcheva, Mario H. Mueller, Alfred Koenigsrainer, Martin E. Kreis: Long-term quality of life in patients with Crohn's disease and perianal fistulas: influence of fecal diversion. Diseases of the Colon and Rectum, 2007-12, nro 12, s. 2067–2074. PubMed:17680311. doi:10.1007/s10350-007-9006-5. ISSN 0012-3706. Artikkelin verkkoversio.
  9. L E Hughes: Surgical pathology and management of anorectal Crohn's disease.. Journal of the Royal Society of Medicine, 1978-9, nro 9, s. 644–651. PubMed:712742. ISSN 0141-0768. Artikkelin verkkoversio.
  10. Najjia N. Mahmoud, Yasmin Halwani, Sandra de Montbrun, Puja M. Shah, Traci L. Hedrick, Farzana Rashid: Current management of perianal Crohn’s disease. Current Problems in Surgery, 1.5.2017, nro 5, s. 262–298. doi:10.1067/j.cpsurg.2017.02.003. ISSN 0011-3840. Artikkelin verkkoversio.
  11. a b c David A. Schwartz, Paul E. Wise: Management of Perianal Crohn’s Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 1.4.2006, nro 4, s. 426–430. doi:10.1016/j.cgh.2006.02.001. ISSN 1542-3565. Artikkelin verkkoversio. English
  12. Panés, García-Olmo, Van Assche, Colombel, Reinisch, Baumgart, Dignass, Nachury, Ferrante, Kazemi-Shirazi, Grimaud, de la Portilla, Goldin, Richard, Leselbaum, Danese: Expanded allogeneic adipose-derived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn's disease: a phase 3 randomised, double-blind controlled trial. The Lancet, 24.9.2016, nro 10051, s. 1281–1290. doi:10.1016/S0140-6736(16)31203-X. ISSN 0140-6736. Artikkelin verkkoversio. English
  13. a b Duodecim-lehti www.duodecimlehti.fi. Viitattu 9.8.2019.
  14. C. Janneke van der Woude, Andrea E. van der Meulen-de Jong, Veerle J. A. A. Nuij, Ilse Molendijk: Disappointing Durable Remission Rates in Complex Crohn's Disease Fistula. Inflammatory Bowel Diseases, 1.11.2014, nro 11, s. 2022–2028. doi:10.1097/MIB.0000000000000148. ISSN 1078-0998. Artikkelin verkkoversio. en
  15. William J. Sandborn: Evidence-based treatment algorithm for mild to moderate Crohn's disease.. The American journal of gastroenterology, 1.12.2003, nro 12 Suppl. PubMed:14697912. Artikkelin verkkoversio.
  16. Gert Van Assche, Axel Dignass, Julian Panes, Laurent Beaugerie, John Karagiannis, Mathieu Allez: The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Definitions and diagnosis. Journal of Crohn's and Colitis, 1.2.2010, nro 1, s. 7–27. doi:10.1016/j.crohns.2009.12.003. ISSN 1873-9946. Artikkelin verkkoversio.
  17. Duodecim-lehti www.duodecimlehti.fi. Viitattu 9.8.2019.
  18. Duodecim-lehti www.duodecimlehti.fi. Viitattu 9.8.2019.
  19. a b Remo Panaccione, Subrata Ghosh, Antonino Spinelli, Takayuki Yamamoto, Amy Lightner, Bo Shen: Modern management of perianal fistulas in Crohn’s disease: future directions. Gut, 1.6.2018, nro 6, s. 1181–1194. PubMed:29331943. doi:10.1136/gutjnl-2017-314918. ISSN 0017-5749. Artikkelin verkkoversio. en
  20. Cristina B. Geltzeiler, Nicole Wieghard, Vassiliki L. Tsikitis: Recent developments in the surgical management of perianal fistula for Crohn’s disease. Annals of Gastroenterology : Quarterly Publication of the Hellenic Society of Gastroenterology, 2014, nro 4, s. 320–330. PubMed:25331917. ISSN 1108-7471. Artikkelin verkkoversio.