Avaa päävalikko

Muutokset

1 merkki lisätty ,  4 vuotta sitten
typofixejä
 
=== Tankkausvirhe ===
Boeing 767 -koneissa tankkauksessa käytetään yleensa FQIS-järjestelmää (Fuel Quantity Information System), joka huolehtii polttoainepumpuista ja raportoi tiedot polttoaineen määrästä lentäjille. Lennon 143 tapauksessa järjestelmä oli kuitenkin epäkunnossa eivätkä polttoinemittaritpolttoainemittarit toimineet.<ref name="Soaring" /> Myöhemmissä tutkimuksissa järjestelmässä ilmeni puutteellinen juotos.<ref name="Retired" />
 
Koska polttoainemittarit eivät toimineet, kone päätettiin tankata Montrealissa niin täyteen, että polttoaine riittäisi Edmontoniin asti. Jotta polttoainetta olisi varmasti tarpeeksi, koneen tankeissa edellsenedellisen lennon jäljiltä oleva polttoainemäärä mitattiin manuaalisesti polttoainetankkeihin asennetuilla mittatikuilla. Polttoaineen määrän laskussa tapahtui kuitenkin inhimillisiä virheitä. Turmakone oli ensimmäinen Air Canadan Boeing 767, jossa koneen tietokone käsitteli polttoainemäärää [[Kilogramma|kilogrammoissa]]. Muissa, vanhemmissa koneissa käytettiin yksikkönä [[pauna]]a. Koneen lentäjät tekivät erehdyksessä muunnoksen litroista paunoihin käyttäen muunnoskerrointa 1,77, kun olisi pitänyt laskea litroista kilogrammoihin, jolloin kertoimen olisi pitänyt olla 0,8. Virheellisen laskelman takia Montrealissa luultiin, että koneen tankeissa oli kilogrammoina enemmän polttoainetta kuin sitä todellisuudessa oli ja lisätankkaus tehtiin virheellisen laskelman perusteella. Kone lensi Montrealista Ottawaan ja taas tankeissa jäljellä oleva polttoaineen määrä tarkistettiin mittatikuilla. Saatu litramäärä, 11&nbsp;430 litraa muunnettiin jälleen virheellisen kertoimen avulla kilogrammoiksi. Laskelmat osoittivat että koneen tankeissa olisi ollut 20&nbsp;400 kiloa [[petroli|kerosiini]]a, vaikka sitä oli todellisuudessä vain 9&nbsp;144 kiloa, suurin piirtein puolet siitä, mitä oltaisiin tarvittu. Polttoainetäydennys tehtiin virheellisen laskelman perusteella. Virheellinen polttoainelukema syötettiin koneen tietokoneeseen, joka laskee lennon aikana jäljellä olevan polttoaineen määrän kulutuksen mukaan ja tarvittaessa varoittaa hyvissä ajoin liian vähiin käyvästä polttoaineesta.<ref name="ASN" />
 
Sekä lentäjät että tankkauksesta huolehtinut henkilö tekivät jokainen saman laskuvirheen. Näin kolminkertaisen tarkistuksen jälkeen polttoainemäärä hyväksyttiin ”oikeaksi” ja ”riittäväksi”, ja kone nousi Ottawasta ja suuntasi kohti Edmontonia.<ref name="Retired" />
19 620

muokkausta