Avaa päävalikko
Sotilas, jonka silmiä kirvelee tuskallisesti paprikasumutteen käytön jäljiltä

Kipu on epämiellyttävä sensorinen ja emotionaalinen aisti- ja tunnekokemus, joka liittyy tapahtuneeseen tai mahdolliseen kudosvaurioon ja jota kuvataan kudosvaurion käsittein. Kipu on voimakas kielteinen tunnetila, joka hallitsee tietoisuutta.[1]

Kivun ensimmäinen vaihe hermojärjestelmässä on kudosten hermopäätteiden vastaus ärsykkeeseen. Kipuviesti siirtyy sen jälkeen hermosoluja pitkin keskushermoston niihin osiin, joissa kipu aistitaan. Kipu voi myös muuntua hermostossa. Kivun välittymisen viimeisessä vaiheessa kipu koetaan aivoissa subjektiivisena tunteena.

Kipu voidaan luokitella kestoaikansa ja luonteensa mukaan lyhytaikaiseen eli akuuttiin ja pitkäaikaiseen eli krooniseen kipuun.

TarkoitusMuokkaa

Kipu on ihmiselle ja eläimelle selviytymisen kannalta välttämätön vamman tai sairauden viesti. Lyhytaikainen eli akuutti kipu varoittaa vaarasta, estää käyttämästä vaurioitunutta raajaa ja saa ihmisen hakeutumaan hoitoon.[2] Voimakas kipukokemus on ahdistava ja pelottava, minkä vuoksi se jättää voimakkaan muistijäljen. Sen ansiosta yksilö varoo altistamasta itselleen samalle vauriolle enää uudelleen.[3]

Ihminen, joka kärsii kongenitaalisesta analgesiasta eli ei ole koskaan kyennyt aistimaan kipua, kuolee usein nuorena. Toistuvat pienet vauriot aiheuttavat nivelten tuhoutumisen, minkä seurauksena bakteerit tunkeutuvat luun läpi luuytimeen, mikä aiheuttaa kohtalokkaan tulehduksen. Toinen yleinen kuolinsyy on vatsakalvontulehdus, joka aiheutuu havaitsemattomasta puhjenneesta umpilisäkkeestä.[3]

Pitkäaikainen eli krooninen kipu ei ole suojaava vaan ainoastaan rajoittava ja masentava.[2] Sille ei ole löydetty mitään positiivista fysiologista funktiota.[3]

VaikutuksetMuokkaa

Välittömät vaikutuksetMuokkaa

 
Irvistäminen ja liikkumattomuus ovat yleisiä kivun aiheuttamia toimintoja ihmisellä

Kipu aiheuttaa ihmisessä ja eläimissä tiettyjä perintötekijöiden määräämiä muutoksia ja toimintoja, kuten verenpaineen ja pulssin muutoksen, väistämisreaktion, paon, irvistämisen, huutamisen, ontumisen ja liikkumattomuuden. Jotkin näistä kivun kokemukselle tunnusomaisista ilmaisuista herättävät kanssaihmisten huomion ja tuovat kivusta kärsivälle apua. Ihmisen aivoissa aktivoituvat gyrus cingulus ja insulaarinen aivokuori silloin kun hän tuntee kipua tai tarkkailee kipua tuntevan ihmisen kasvonilmeitä.[4]

Pitkäaikaiset vaikutuksetMuokkaa

Kivusta kärsivä ihminen voi kokea olevansa omaa ruumistaan ja tietoisuuttaan vastaan olevan hyökkäyksen kohteena. Hän haluaa välittömästi päästä kivusta eroon, tai välttää kivun aiheuttajaa, vastustaa kipua, selvitä siitä tai kieltää sen. Pitkäaikainen kipu estää ihmistä toimimasta ja elämästä mielekästä elämää. Henkilö kokee kivun tietoisuutta jäytäväksi taakaksi sekä merkiksi siitä, että jokin peruuttamaton vaurio on tapahtunut tai tapahtumassa[5]

Pitkäaikainen kipu aiheuttaa usein unettomuutta, masennusta, ahdistuneisuutta, paniikkia tai stressiä.[6]

LuokitteluMuokkaa

Kipu voidaan luokitella monin tavoin, kuten keston tai ajallisen luonteen perusteella, sijainnin perusteella, elinjärjestelmän perusteella tai patofysiologisen mekanismin mukaisesti.[7]

Kestoajan ja luonteen mukaanMuokkaa

Kestoaikansa ja luonteensa mukaan kipu voidaan luokitella lyhytaikaiseen eli akuuttiin kipuun ja pitkäaikaiseen eli krooniseen kipuun.

Akuutti ja subakuutti kipuMuokkaa

Akuutti kipu on äskettäin alkanut kipu, jolla on yleensä selvä ajallinen ja syy-yhteys ajankohtaiseen vammaan tai sairauteen.[8]

Subakuutti kipu kestää kahdesta kolmeen kuukautta sen aiheuttaneen vamman tai sairauden jälkeen.[8]

Krooninen kipuMuokkaa

Krooninen kipu kestää pidempään kuin kolmesta kuuteen kuukautta tai pidempään kuin sairauden tai vamman aiheuttaman kudosvaurion paraneminen. Joskus krooniseksi kivuksi voidaan määritellä myös lyhytkestoisempi mutta toistuva kipu kuten migreeni. Kroonisessa kivussa ajallinen ja kausaalinen yhteys aiheuttavaan tekijään voi olla hävinnyt.[8]

Krooninen kipu jaetaan lääketieteessä kivun mekanismin mukaan kolmeen tyyppiin.[9]

  • Nosiseptiivinen kipu eli kudosvauriokipu johtuu puhtaasti kudosvauriosta, ja kivun syy on hermoston ulkopuolella. Siihen voi liittyä myös vastaavan ihoalueen tuntoherkistymistä. Raajoissa voi ilmetä lämpötila- ja värimuutoksia, jotka johtuvat sympaattisen hermoston aktivoitumisesta. Nosiseptiivista kipua ovat iskeeminen kipu, muskoloskeletaalinen kipu, tulehduskipu ja tukielinten kulumakivut.[10]
  • Idiopaattinen kipu eli tuntemattomasta syystä johtuva kipu on kipua, jota ei ole aiheuttanut kudos- tai hermovaurio, eivätkä kroonisen kipuoireyhtymän diagnostiset kriteerit täyty.[10] Ihminen näyttää terveeltä, ja lääketieteellisten tutkimustenkin tulokset ovat yleensä normaalit. Kipu on kuitenkin todellinen eikä kuviteltu.[9]

Krooninen kipuoireyhtymä viittaa kipuun, joka on sitkeä, vaikea ja kärsimystä tuottava, eikä sitä täysin selitä mikään fysiologinen prosessi tai ruumiillinen häiriö. Pääasiallisia syytekijöitä ovat tunne-elämän ristiriidat tai psykososiaaliset ongelmat.[10]

Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä on jatkuva alueellinen ja ääriosiin painottuva kipu, joka on suhteettoman kova laukaisevaan tapahtumaan nähden. Laukaiseva tapahtuma voi olla esimerkiksi luunmurtuma tai ruhjevamma.[10]

Välittyminen ja säätely hermostossaMuokkaa

Pääartikkeli: Kipuaisti

Kipu välittyy hermojärjestelmässä neljässä vaiheessa. Aluksi kipuärsyke syntyy kudoksessa nosiseptorin aktivoituessa (transduktio). Sitten kipu välittyy hermosoluja pitkin keskushermoston niihin osiin, joissa kipu aistitaan (transmissio). Kipu voi muuntua hermostossa esimerkiksi stressin tai kipulääkkeiden vaikutuksesta (modulaatio). Viimeinen vaihe on kivun kokeminen (perseptio), subjektiivinen tunne, jonka aiheuttaa kipua välittävien neuronien aktivoituminen.[11]

Kipureseptorin ärsytyksen aiheuttamaa kivun aistimista kutsutaan nosiseptioksi.[12] Nosiseptiossa eli kipuaistissa kudosvaurioon erikoistuneet vapaat hermopäätteet aktivoituvat ja kuljettavat ärsytyksen voimakkuutta vastaavan aktiopotentiaalisarjan keskushermostoon.[13] Kipureseptoreita eli nosiseptoreita (lat. nocere = ”vahingoittaa”) on kipuhermopäätteissä ympäri kehon. Niitä on runsaasti ihossa, luukalvossa, sidekudoksissa sekä sisäelimiä ympäröivissä kalvoissa. Nosiseptoreista suurin osa jakautuu kahteen perustyyppiin.[14] Ne ovat:

  • Mekanotermaaliset nosiseptorit, joilla on korkea stimuloitumiskynnys. Ne reagoivat voimakkaaseen haitalliseen ärsytykseen. Niitä on paksuissa myeliinitupellisissa A-delta-hermosäikeissä, jotka johtavat impulssit nopeasti. A-delta-hermosäikeiden johtumisnopeudet ovat 6-100 m/s. Mekanotermaalisten nosiseptoreiden stimuloiminen tuottaa nopean, terävän ja paikallistettavan kivun, joka aktivoi poisvetorefleksit.
  • Polymodaaliset nosiseptorit. Ne reagoivat useisiin ärsykkeisiin kuten mekaaniseen, termaaliseen (kylmä ja kuuma) ja kemialliseen ärsytykseen. Kudosvaurioiden yhteydessä vapautuvat aineet aktivoivat näitä reseptoreja. Polymodaalisia nosiseptoreita on hitaasti impulsseja johtavissa ohuissa myeliinitupettomissa C-tyypin hermosäikeissä. C-säikeiden johtumisnopeudet ovat alle 2,5 m/s. Niiden kautta välittyvät kivut aistitaan tylppänä, särkevänä ja huonosti paikallistettavana.
 
Nosiseptiivisen kivun mekanismi

Kiputuntemus aiheutuu kudosvaurion aiheuttamasta ärsykkeestä monimutkaisten sähköisten ja kemiallisten tapahtumien kautta hermojen niin sanotussa kipuradassa. Kipurata alkaa kudoksissa olevista pienistä hermopäätteistä. Niistä se kulkee hermorunkoja pitkin kohti selkäydintä ja jatkuu selkäytimen kipujuosteena kohti aivokeskuksia. Kipurata päättyy aivokuorelle.[15]

Jos jatkuva kipuärsytys aiheuttaa hermojärjestelmässä muutoksia, kipu voi jatkua senkin jälkeen kun alkuperäinen, kudosvauriota aiheuttava ärsytys on jo lakannut.[16]

Kipua voi aiheuttaa myös hermovaurio.[17]

Kivun aikaansaava kudosvaurio voi olla mekaaninen, lämmön aiheuttama tai kemiallinen. Kudoksia vaurioittavan ärsykkeen havaitsevat kipuhermopäätteet eli nosiseptorit, joita on runsaasti ihossa, luukalvossa, sidekudoksessa ja sisäelimiä ympäröivissä kalvoissa. Mekaanisessa kudosvauriossa tuntuu ensin terävä, nopea kipu, ja välitön impulssi kulkee nopeasti pitkin A-delta-hermosäikeitä. Muutama sekunti sen jälkeen alkaa tylppä, pitkäkestoisempi ja epämiellyttävämpi kipu, joka kulkee hitaammin pitkin C-hermosäikeitä.[18]

Ruumiin kudokset ja keskushermosto lähettävät informaatiota kipuradalla selkäytimen takasarven synapseihin. Informaatio voi olla kipua lisäävää eli ekskitatorista, tai kipua estävää eli inhibitorista. Selkäytimen etuosassa on hermoratoja, joita pitkin kipu välittyy kohti aivoja. Osa näistä radoista päättyy keskiaivoihin, ja osa jatkaa suoraan aivokuoreen. Myös aivorungon kautta kulkee tärkeää informaatiota. Kipu havaitaan ja koetaan aivokuoressa. Limbiseen järjestelmään on yhteydessä kipuun liittyvä epämiellyttävyyden, kärsimyksen ja ahdistuksen kokemus. Aivot voivat myös sammuttaa kivun väliaikaisesti lähettämällä selkäytimen releasemalle hermoimpulsseja, jos niiden mielestä kipuun ei jossain tilanteessa tule kiinnittää huomiota. Keskushermoston laskevat, kipua estävät radat voivat erilaisten välittäjäaineiden avulla vähentää kivun voimakkuutta esimerkiksi voimakkaan keskittymisen vaikutuksesta. Kipua voidaan vähentää myös kipulääkkeillä ja sähköisellä stimulaatiolla.[19]

Kipujärjestelmän välittäjäaineita tunnetaan yli kolmekymmentä. Näitä ovat esimerkiksi selkäytimen opioidipeptidit kuten enkefaliinit, beetaendorfiini ja dynorfiini, sekä kipua estävissä laskevissa radoissa toimivat 5-hydroksitryptamiini eli serotoniini sekä noradrenaliini.[20]

Havaitseminen ja kokeminenMuokkaa

 
Aivokuoren alueet, jotka liittyvät kipuun. Yläosassa vihreällä sensorinen, punaisella affektiivinen, sinisellä kognitiivinen osatekijä.

Kipuelämyksessä on useita osatekijöitä.[21]

Somatosensorinen kuorikerros on aivokuoren kipua havaitseva keskus, joka liittyy sensoriseen, kipua erittelevään osatekijään. Se käsittelee talamuksen kautta nousevaa informaatiota ja arvioi kipuärsykkeen kestoa, voimakkuutta ja sijaintia.[22]

ACC-kuorikerros on aivojen etuosassa sijaitseva aivokuoren osa, joka on tärkeä kipuun liittyvän affektiivisen eli tunnekomponentin synnyssä. Se ryhtyy toimimaan tilanteissa, joihin liittyy stressin kokeminen, ja sen toiminta liittyy kivun epämiellyttävyyden kokemukseen mutta ei kivun voimakkuuteen.[23]

Kivun tuntemiseen aivokuoressa osallistuvat myös aivosaareke (insula) ja prefrontaalinen aivokuori.[24]

Kivun kokemiseen vaikuttavat esimerkiksi tarkkaavaisuus, tunnetila, suggestio, asenteet ja odotukset sekä vireystaso. Kivun voimakkuuteen vaikuttaa ihmisen ensiarvio kivun merkityksestä, eli siitä, onko se vaaran merkki vai harmiton. Kipu aistitaan vähemmän voimakkaana, kun huomio kohdentuu muualle. Negatiivisia tunteita aiheuttavilla tekijöillä on kivun kokemista voimistava vaikutus.[25]

Kipuun vaikuttavat aineetMuokkaa

Tupakoinnilla on kahdensuuntaista vaikutusta kipuaistimuksiin. Nikotiinilla on kipureseptoreita turruttavaa vaikutusta, mikä vähentää neuropaattisen kivun aistimista. Toisaalta tupakointi myös heikentää verenkiertoa, ja tällä on puolestaan iskeemistä kipua lisäävä vaikutus.[26]

Kipua välittävän hermoston palautuvasta toimintahäiriöstä johtuvaa neurogeenista kipua voi esiintyä bentsodiatsepiineihin kuuluvien lääkeaineiden käytön lopettamisesta tai vähentämisestä johtuvana vieroitusoireena. Tällainen vieroitussärky voi jatkua pahimmillaan useampia vuosia lääkeaineen käytön lopettamisen jälkeen. Syvä tai polttava kipu raajoissa on tyypillinen bentsodiatsepiinin käytön lopettamiseen liittyvä pitkittynyt vieroitusoire.[27]

Elimistö voi myös tottua kipua lievittävän lääkeaineen vaikutukseen siinä määrin, että lääkkeen vaikutuksen lakkaaminen aiheuttaa elimistössä käytönaikaista vieroitussärkyä. Esimerkiksi särkylääkepäänsärky voi kehittyä, jos särkylääkkeitä käytetään muutaman kuukauden ajan useana päivänä viikossa. Kierre saadaan katkaistua vain luopumalla kipulääkityksestä riittävän pitkäksi aikaa. Toisinaan riittää viikko, mutta toisinaan tarvitaan jopa kolmen kuukauden pituinen tauko. Vieroitussärky alkaa hellittää yleensä viikon tai kahden kuluttua lääkityksen lopettamisesta.[28]

Monet sedatiivisen sivuvaikutuksen omaavat lääkeaineet heikentävät verenkiertoa, joten ne voivat aiheuttaa idiopaattista kipua.

Kivulle herkistyminenMuokkaa

Jatkuva kipuärsytys johtaa hermopäätteen herkistymiseen. Aluksi hermopäätteen ärsytyskynnys madaltuu eli se reagoi aiempaa voimakkaammin kivuliaaseen ärsytykseen. Tämän huomaa esimerkiksi siitä, että auringossa palanut iho ei kestä edes vaatteen hipaisua. Jatkossa ihon kipuvaste muuttuu myös vaurioalueen ympäristössä, kun välittäjäaineita purkautuu hermosolujen väliseen tilaan. Jatkuva kudoksista tuleva kipuärsykkeiden tulva saa aikaan joskus pysyviä muutoksia kipujärjestelmän toiminnassa. Pitkäaikaisen kivun syntymiseen vaikuttavat myös esimerkiksi kipumuisti, tunnekokemukset kuten pelko, ahdistus ja toivottomuus; oppiminen, muut sairaudet, sosiaalisen tuen puuttuminen sekä kivun psykologinen merkitys.[29]

MittaaminenMuokkaa

Kipu on yhtäältä neurofysiologinen tila, toisaalta kokemuksellinen ilmiö. Kipusignaalien välittymistä hermostossa voidaan havainnoida. Kiputuntemus riippuu kuitenkin aina tilanteesta, jossa se koetaan, ja fysiologiset mittaukset kertovat vain vähän kivun kokemisesta. Kivun mittaaminen perustuu ihmisen omaan ilmoitukseen kivustaan, sillä kipu on henkilökohtainen ja yksilöllinen kokemus, jota ei voi suoraan mitata.[30]

Henkilön ilmoittamaa kivun kokemusta voidaan kuvata numeroin tai sanoin. Yleinen kipumittari on visuaalianalogiasteikko (VAS). Se on jana, johon potilas merkitsee senhetkisen kipunsa voimakkuutta vastaavan kohdan asteikolla nollasta kymmeneen. Myös viisiportaista sanallista asteikkoa voidaan käyttää. Lasten VAS käyttää kuvia kasvonilmeistä numeroiden sijasta.[31]

LieventäminenMuokkaa

Ihminen voi lieventää kipua hieromalla vaurioitunutta kohtaa. Hierominen aktivoi kosketustuntoa ja painetuntoa välittäviä nopeita A-beeta-hermosäikeitä. Hieromisen aiheuttama ärsyke kilpailee kipuärsykkeen kanssa selkäytimessä ja vähentää aivoihin menevien sähköisten kipuimpulssien määrää.[32]

HoitoMuokkaa

Lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia. Niistä keskeisiä ovat kognitiivis-behavioraalinen terapia, kylmä- ja lämpöhoito, liikunta, terapeuttinen harjoittelu ja TNS. Tarvittaessa niihin yhdistetään lääkkeet.[12]

Lyhytaikaista ja tilapäistä kipua tai särkyä voi hoitaa esimerkiksi lämmöllä, kylmällä, hauteilla, rentoutumisella ja levolla. Kipu menee usein ohi myös itsestään. Kipua hoidetaan myös kipulääkkeillä. Apteekista ilman reseptiä saatavia itsehoitolääkkeitä ovat esimerkiksi erilaiset tulehduskipulääkkeet kuten ibuprofeeni. Kovia kipuja voidaan hoitaa esimerkiksi opioideilla.[33]

Pitkäaikaisen kivun hoito on monialaista. Siinä päästään harvoin täydelliseen kivuttomuuteen, vaan tavoitteena on kivun lievittyminen, kipuvaiheiden harveneminen, toimintakyvyn ja työkyvyn paraneminen sekä elämän laadun paraneminen. Pitkäaikaista kipua ei yleensä hoideta tulehduskipulääkkeillä, vaan kivun lääkehoito suunnitellaan yksilöllisesti. Siinä voidaan käyttää esimerkiksi trisyklisiä masennuslääkkeitä tai epilepsialääkkeitä. Stimulaatiomenetelmissä kuten TNS-hoidossa ja akupunktuurissa kipuärsykkeitä estetään pääsemästä selkäytimestä aivoihin. Fysioterapiassa käytetään sähkövirtaa, lämpöä, kylmää, ääntä, valoa ja liikuntaa, liikeharjoituksia ja hierontaa.[34]

Neuropaattiseen kipuun ensisijaisia ovat trisykliset masennuslääkkeet, gabapentinoidit, SNRI-ryhmän masennuslääkkeet tai lidokaiinivoide.[12]

Psykologisessa kivunhoidossa pyritään esimerkiksi vähentämään kivun aiheuttamaa stressiä ja lisäämään ihmisen omia kivunhallintakeinoja.[35]

Hyvään hoitoon kuuluu empaattinen ja kuunteleva suhtautuminen. Lääkkeiden väärinkäytön ja riippuvuuden riskit otetaan huomioon.[12]

Raskauden aikana parasetamoli on turvallisin kipulääke, mutta senkin käyttöä yli 28 vuorokauden ajan suositellaan vältettäväksi. Opioidien tai eräiden masennuslääkkeiden käyttö loppuraskaudessa aiheuttaa vastasyntyneelle vieroitusoireiden riskin.[12]

Imetyksen aikana parasetamoli on ensisijainen lääke, mutta ibuprofeenikin on mahdollisuuksien rajoissa. Opioidien pitkäaikaiskäyttöä pyritään välttämään.[12]

Suomessa Kela lähetti toukokuussa 2019 lääkäreille kirjeen, jossa se kehotti heitä pohtimaan tarkoin vahvojen opioidien määräämistä pitkäaikaiskäyttöön. Tarkoitus ei ollut lopettaa nykyisiä lääkityksiä, mutta Kipukapina-sivua Facebookissa ylläpitävä psykologi Sirpa Tahko väittää niin kuitenkin käyneen. Osa kipupotilaista valittaa kipupoliklinikoiden olevan entistä opioidivastaisempia.[36]

Kipuklinikoissa tutkitaan ja hoidetaan pitkäaikaista kipua.[37]

Tahallinen aiheuttaminenMuokkaa

Kidutuksessa kohteelle aiheutetaan tarkoituksellisesti kipua, esimerkiksi kuulustelun yhteydessä, jotta hänet saataisiin tunnustamaan.[38]

Masokisti saa kivun tunteesta mielihyvää, joskus seksuaalista nautintoa. Sadisti nauttii kivun aiheuttamisesta muille. Jotkut urheilijat pitävät harjoittelun aikaista kipua hyvänä asiana, sillä se kertoo heidän mielestään siitä, että harjoittelu tuottaa tulosta.[39]

KulttuureissaMuokkaa

Eri kulttuureissa on omia kipuun liittyviä riittejä. Niiden avulla luodaan syviä siteitä ja hengenheimolaisuutta saman kivun kokeneiden jäsenten välille. Kivun kokeneet saattavat myös yhteenkuuluvuuden tunnetta itse vahvistamalla oikeuttaa kipunsa ja vähentää siten tuntemaansa ristiriitaa. Uskonnollisia kipuriittejä ovat esimerkiksi itsensä ruoskinta, yksinäiset pyhiinvaellukset ja silvonta. Kivuliaisiin poikien aikuistumisriitteihin voi kuulua esimerkiksi polttaminen, arpeuttaminen, silvonta, nestehukka, hakkaaminen ja lävistäminen. Myös veljeskuntien ja armeijan riitteihin voi liittyä väkivaltaa. Kivun kokemisen on todettu myös esimerkiksi sitouttavan balettitanssijoita ammattiinsa, sillä he kokevat kivun ja vammautuneena harjoittelun olevan oleellinen ja määrittävä osa tanssimista.[40]

LähteetMuokkaa

  • Kalso E: Kivun mekanismit 5.1.2005. Kustannus Oy Duodecim. Viitattu 23.2.2007.
  • Kalso, Eija & Haanpää, Maija & Hamunen, Katri & Kontinen, Vesa & Vainio, Anneli (toim.): Kipu. Duodecim, 2018. ISBN 978-951-656-491-6.
  • Sweetman SC et al.: Martindale: The complete Drug Reference. 34th ed. Analgesia and Pain. The Pharmaceutical Press, 2005. ISBN 0-85369-550-4.
  • Vainio A: Kivunhallinta. Kustannus Oy Duodecim, 2004. ISBN 951-656-163-2.
  • Vainio, Anneli: Sattuu! : Kroonisen kivun hallinta. Duodecim, 2009. ISBN 978-951-656-341-4.
  • Wall, Patrick: Kivun anatomia. Suomentanut Onttonen, Tiina. Art House, 2000. ISBN 951-884-279-5.

ViitteetMuokkaa

  1. Vainio 2009, s. 15.
  2. a b Vainio 2009, s. 16.
  3. a b c Kalso 2018, s. 109.
  4. Vainio 2009, s. 16–17.
  5. Vainio 2009, s. 79–80.
  6. Vainio 2009, s. 80–84.
  7. Hamunen, Karlsson, Vainio (Kipu, 2018), s. 128–129.
  8. a b c Hamunen, Karlsson, Vainio (Kipu, 2018), s. 129.
  9. a b c Vainio 2009, s. 38–39.
  10. a b c d e f Maija Haanpää: Krooninen kipu Duodecimlehti. Viitattu 16.12.2018.
  11. Kalso & Kontinen 2018, s. 56–57.
  12. a b c d e f Kipu Käypä hoito. Viitattu 17.12.2018.
  13. Kroonisen kivun hoito-opas (luku 3) Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. Viitattu 17.12.2018.
  14. Sweetman SC et al.: Martindale: The complete Drug Reference. 34th ed. Analgesia and Pain. The Pharmaceutical Press, 2005. ISBN 0-85369-550-4.
  15. Vainio 2009, s. 27.
  16. Vainio 2009, s. 27.
  17. Vainio 2009, s. 36–37.
  18. Vainio 2009, s. 28.
  19. Vainio 2009, s. 30–31.
  20. Vainio 2009, s. 33–34.
  21. Vainio 2009, s. 32.
  22. Vainio 2009, s. 32.
  23. Vainio 2009, s. 32–33.
  24. Vainio 2009, s. 33.
  25. Vainio 2009, s. 33.
  26. Krooninen kipu vaikeuttaa elämänlaatua Tarja Västilä, Apteekin hyllyltä -lehti. 4/2009.
  27. http://www.benzo.org.uk/amisc/finnishmanual.pdf Järvenpään sosiaalisairaalan bentsodiatsepiini-tietopaketti
  28. Särkylääkkeistä voi saada jatkuvan päänsäryn. Helsingin Sanomat 7.9.2008: A9.
  29. Vainio 2009, s. 35–36.
  30. Vainio 2009, s. 45.
  31. Vainio 2009, s. 45–46.
  32. Vainio 2009, s. 28–30.
  33. Vainio 2009, s. 87–91.
  34. Vainio 2009, s. 87–103.
  35. Vainio 2009, s. 104–105.
  36. Kipupoliklinikoille kritiikkiä Suomen Kuvalehti. 9.8.2019.
  37. Vainio 2009, s. 106.
  38. Wall 2000, s. 22–23.
  39. Wall 2000, s. 23–25.
  40. Maria Konnikova: Pain Really Does Make Us Gain The New Yorker. 24.12.2014. Viitattu 18.12.2018.