Kipu

epämiellyttävä kokemus

Kipu on epämiellyttävä sensorinen ja emotionaalinen aisti- ja tunnekokemus, joka liittyy tapahtuneeseen tai mahdolliseen kudosvaurioon ja jota kuvataan kudosvaurion käsittein.[1] Kudosvauriokipu tuntuu sekä itse vauriokohdassa että sen ympärillä[2]. Kipu on yleensä sitä voimakkaampaa, mitä suurempi on kudosärsytys ja kudosvaurio on kyseessä[3].

Kipu saa ihmisen irvistämään ja suojaamaan kipeytyneen kohdan käsillään. Kuvassa sotilas saatuaan paprikasumutteesta silmilleen.

Kipu edellyttää kudosvaurion aistimiseen erikoistuneiden kipuhermopäätteiden eli kipureseptoreiden (nosiseptori) läsnäoloa. Kudosvaurio voi siten synnyttää kipua ainoastaan, jos sen aikaansaamat muutokset tai reaktiot ulottuvat sellaisille kehonalueille, joissa on kipureseptoreita[4].

Kipureseptorit puuttuvat monista kudoksista ja elimistä kuten maksasta, keuhkoista, nivelrustosta ja aivoaineesta. Esimerkiksi turvotus saattaa kuitenkin aiheuttaa painetta kyseisiä elimiä ympäröivään peitinkalvoon eli faskiaan, jossa on kipuhermopäätteitä.[5]

Kipureseptorit reagoivat mekaaniseen, kemialliseen tai lämmön kautta tapahtuvaan ärsytykseen. Nivelissä ja sisäelimissä on paljon myös niin kutsuttuja hiljaisia nosiseptoreita, jotka aktivoituvat vain voimakkaassa ärsytystilassa, kuten pitkittyneen tulehduksen yhteydessä.[6]

Kivun ensimmäinen vaihe hermojärjestelmässä on kudosten hermopäätteiden vastaus ärsykkeeseen. Kipuviesti siirtyy sen jälkeen hermosoluja pitkin keskushermoston niihin osiin, joissa kipu aistitaan. Kipu voi myös muuntua hermostossa. Kivun välittymisen viimeisessä vaiheessa kipu koetaan aivoissa subjektiivisena tunteena. Kipu on pahimmillaan ihmisen koko tietoisuutta hallitseva voimakas kielteinen tunnetila[7]. Nisäkkäiden ja kalojen kipukäyttäytymiseen kuuluu esimerkiksi kiemurtelu, pakeneminen ja kipeän kohdan hankaaminen. Nisäkkäillä, kaloilla, äyriäisillä ja hyönteisillä on myös tarve karttaa kipua aiheuttavia asioita. [8]

TarkoitusMuokkaa

Kipu on ihmiselle ja eläimelle selviytymisen kannalta välttämätön vamman tai sairauden viesti. Lyhytaikainen eli akuutti kipu varoittaa vaarasta, estää käyttämästä vaurioitunutta kehonosaa ja saa ihmisen hakeutumaan hoitoon.[9] Esimerkiksi kongenitaalisesta analgesiasta kärsivät ihmiset, joka eivät ole koskaan kyenneet aistimaan kipua, kuolevat usein nuorena luuydintulehdukseen. Bakteerit pääsevät tunkeutumaan heillä luun läpi luuytimeen saakka, koska toistuvat pienet vauriot ovat tuhonneet heidän nivelensä. Toinen yleinen kuolinsyy on vatsakalvontulehdus, joka aiheutuu havaitsemattomasta puhjenneesta umpilisäkkeestä.[10]

Pitkäaikainen eli krooninen kipu ei suojaa, vaan ainoastaan rajoittaa ja masentaa[9]. Toisen näkemyksen mukaan myös pitkittyneen kivun tehtävänä olisi edesauttaa kudoksen paranemisen kannalta hyvien olosuhteiden luomista[11].

Voimakas kipukokemus on ahdistava ja pelottava, minkä vuoksi se jättää voimakkaan muistijäljen. Sen ansiosta yksilö varoo altistamasta itseään samalle vauriolle enää uudelleen.[10]

LuokitteluMuokkaa

Kipu jaetaan kymmenportaisen asteikon perusteella voimakkaaseen (6-10), keskivaikeaan (4-5), lievään (2-3) ja vähäiseen (1). Kipua kutsutaan fluktuoivaksi silloin, kun se ei lakkaa koskaan, mutta sen voimakkuudessa esiintyy ajallista vaihtelua. Episodinen kipu sisältää yli kuukauden mittaisia kivuttomia jaksoja.[12]

Kipu voidaan luokitella esimerkiksi sijainnin, elinjärjestelmän tai patofysiologisen mekanismin perusteella.[13] Kivun alalajeja ovat muun muassa kudoksen ärsytykseen liittyvä kipu[3], nosiseptiivinen kipu eli kudosvauriokipu, hapenpuutteesta johtuva iskeeminen kipu, tulehduskipu ja neuropaattinen kipu.

Kipu voidaan luokitella myös kestoaikansa ja luonteensa mukaan lyhytaikaiseen eli akuuttiin ja pitkäaikaiseen eli krooniseen kipuun.

TulehduskipuMuokkaa

Tulehduskivulla tarkoitetaan tulehduksesta johtuvaa kipua. Se voi johtua tulehdukseen liittyvästä kemiallisesta ärsytyksestä, kudosvaurioista tai turvotuksesta. Tulehduksen taustalla voi olla esimerkiksi allergia, autoimmuunisairaus, reumasairaus, nivelrikko tai syöpäsairaus.[14]

Iskeeminen kipuMuokkaa

Iskeeminen kipu johtuu riittämättömän verenkierron aiheuttamasta hapenpuutteesta. Esimerkiksi kroonisessa alaraajaiskemiassa esiintyy valtimoverenkierron heikkoudesta johtuvaa lihaksissa tuntuvaa alaraajakipua kävellessä tai levossa. Jalkaan saattaa ilmaantua myös huonosti paraneva haava tai kuolio. Lepokipu johtuu siitä, että makuuasento laskee valtimon hydrostaattista painetta.[15][16]

HeijastekipuMuokkaa

Heijastekipu tuntuu muualla kuin missä kivun varsinainen syy on, koska kipu kulkee silloin hermostoa pitkin toiseen kohtaan kehoa. Heijastekipu voidaan aistia myös puutumisena tai pistelynä.[17]

Heijastekipu voi johtua hermopinteestä eli hermon puristustilasta. Muita syitä ovat lihasten kireys, selkärangan virheasento ja nivelen lukkiutuma. Sisäelimet saattavat aiheuttaa harvinaisempaa heijastekipua, joka on yleensä jatkuvaa ja voimakasta.[18]

Epäspesifi kipuMuokkaa

Idiopaattinen eli määrittämätön tai epäspesifi kipu on tuntemattomasta syystä johtuvaa kipua, jota ei ole aiheuttanut mikään havaittavissa oleva kudos- tai hermovaurio, eivätkä myöskään psykiatrian alaan kuuluvan kroonisen kipuoireyhtymän diagnostiset kriteerit täyty[19]. Ihmisessä ei näy vikaa, ja lääketieteellisten tutkimustenkin tulokset ovat yleensä normaalit. Kipu on kuitenkin todellinen eikä kuviteltu.[20] Esimerkiksi 90 prosenttia selkäkiputapauksista on sellaisia, joille ei voida määrittää tarkkaa syytä esimerkiksi kuvantamistutkimuksisten tai laboratoriokokeiden avulla.[21]

Akuutti kipuMuokkaa

Akuutti eli äkillinen kipu on äskettäin alkanut kipu, jolla on yleensä selvä ajallinen ja syy-yhteys ajankohtaiseen vammaan tai sairauteen.[22] Akuutti kipu kestää tavallisesti lyhyen aikaa, useimmiten alle kuukauden. Akuutti kipu johtuu pitkäaikaista kipua useammin kudosvauriosta tai kudosärsytyksestä.[3]

Akuutin kivun voi aiheuttaa esimerkiksi jokin vamma, kuten nilkan nyrjähdys tai murtuma, tai tulehdus tai leikkaus.[23] Voimakas ja korkeintaan muutamassa kymmenessä sekunnissa alkava kipu liittyy usein siihen, että elimistössä jotain repeää tai tukkeutuu. Näin voi käydä rasituksessa lihakselle tai jänteelle, sydäninfarktissa verisuonen tukkeutuessa, vatsaontelon verenvuodossa tai vammaan liittyvässä kudosvauriossa. Hitaammin kehittyvä akuutti kipu viittaa useammin tulehduksellisiin muutoksiin. Tästä esimerkkejä ovat umpilisäketulehdus, poskiontelontulehdus, sappikivikohtaus, toistuva kudoksen ärsytys tai urheilijan rasitusvamma.[3]

Akuutti kipu voi johtua myös verentungoksesta eli kongestiosta, kuten lantion alueen laskimo- ja imunestekierron häiriintymisestä johtuvassa kuukautiskivussa[24].

Subakuutti kipuMuokkaa

Subakuutti kipu kestää kahdesta kolmeen kuukautta sen aiheuttaneen vamman tai sairauden jälkeen.[22]

Krooninen kipuMuokkaa

Krooninen kipu on kipua, joka on kestänyt pidempään kuin 3-6 kuukautta taikka pidempään kuin sairauden tai vamman aiheuttaman kudosvaurion paraneminen. Joskus krooniseksi kivuksi voidaan määritellä myös lyhytkestoisempi mutta toistuva kipu kuten migreeni. Kroonisessa kivussa ajallinen ja kausaalinen yhteys aiheuttavaan tekijään saattaa olla hävinnyt.[22]

Suomessa ei ole mahdollista päästä kivun perusteella työkyvyttömyyseläkeelle, vaikka se aiheuttaisi pysyvän työkyvyttömyyden. Euroopan kivuntutkimusyhdistys on esittänyt 2000-luvun alkupuolelta lähtien, että krooninen kipu tunnustettaisiin sairaudeksi.[25].

Krooninen kipu jaetaan lääketieteessä kivun mekanismin mukaan kolmeen tyyppiin.

  • Nosiseptiivinen kipu on puhtaasti kudosvauriosta johtuvaa kipua. Nosiseptisen kivun perussyy on hermoston ulkopuolella, mutta siihen voi liittyä myös vastaavan ihoalueen tuntoherkistymistä. Krooninen nosiseptiivinen kipu voi olla hapenpuutteesta johtuvaa iskeemistä kipua, nivelrikosta johtuvaa kipua tai tulehduskipua. [26] Raajoissa voi ilmetä lisäksi sympaattisen hermoston aktivoitumisesta johtuvia lämpötila- ja värimuutoksia[19].
  • Neuropaattisessa kivussa eli hermovauriokivussa tuntoaisti toimii poikkeavasti hermoston muutosten vuoksi. Sen johdosta aikaisempi kivuton ärsyke saattaa aiheuttaa voimakkaan kivun.[19] Hermovaurio voi olla kipuhermopäätteissä, niistä selkäytimeen kulkevissa hermosäikeissä, selkäytimessä tai aivoissa.[20] Tällaisia kipuja ovat esimerkiksi diabeettinen neuropatia, ääreishermovamman jälkitilat, välilevyn hermojuuren puristus, aavesärky, MS-taudin aiheuttamat neuropaattiset kivut, aivoverenkiertohäiriöiden jälkeiset kivut ja selkäydinvammaan liittyvä kipu.[19] Hermovauriokipu tuntuu usein kihelmöintinä, vihlomisena, sähköiskun kaltaisina aistimuksina, poltteena, puutumisena tai tunnottomuutena[27].
  • Sentralisoitunut kipu johtuu potilaan koko keskushermoston kipujärjestelmän herkistymisestä, joka alentaa ihmisen kipukynnystä[28].
  • Krooninen kipuoireyhtymä (F45.4) määritellään kansainvälisen tautiluokituksen diagnostisissa kriteereissä etupäässä tunne-elämän ristiriitaan tai psykososiaalisiin ongelmiin liittyväksi jatkuvaa kärsimystä tuottavaksi epäspesifiksi kivuksi, joka on jatkuvasti potilaan päähuomion kohteena[29]. Kroonisen kipuoireyhtymän psykologinen syntymekanismi tarkoittaa sitä, että potilaan lihakset jäykistyvät stressin seurauksena, mikä kaventaa selkärangan hermokanavia niin että hermosäikeet joutuvat puristuksiin[30]. Suomalaisessa asiatuntija-artikkelissa todetaan kuitenkin, että suuressa osassa kroonisista kipuoireyhtymistä oireyhtymä ei johdu psykologisista syistä, vaan siihen liittyvä masennus tai unettomuus ovat seurausta jatkuvasta kiputilasta. Psykologisten tekijöiden olemassaolo ei sulje myöskään pois ruumiillisten tekijöiden osuutta kipuoireyhtymän synnyssä.[31] Lisäksi ajatellaan myös, että jatkuva kudoksista tuleva kipuärsykkeiden tulva on saattanut aiheuttaa pysyviä muutoksia kipujärjestelmän toiminnassa.[32]

Jos kivun aiheutumismekanismia ei kyetä selvittämään, on kyseessä idiopaattinen eli määrittämätön tai epäspesifi kipu. Myös osa monimuotoisista paikallisista kipuoireyhtymätapauksista (CRPS, diagnoosikoodi G90.5) jää kipumekanismin osalta määrittämättömiksi. Kyseisessä sairaudessa esiintyy jatkuvaa alueellista ja ääriosiin painottuvaa kipua, joka on suhteettoman kovaa laukaisevaan tapahtumaan nähden. Laukaiseva tapahtuma voi olla esimerkiksi luunmurtuma tai ruhjevamma.[19] Loppuosalla potilaista on havaittavissa hermovaurio[33].

Välittyminen ja säätely hermostossaMuokkaa

Pääartikkeli: Kipuaisti

VaiheetMuokkaa

Kipu välittyy hermojärjestelmässä neljässä vaiheessa. Aluksi kipuärsyke syntyy kudoksessa nosiseptorin aktivoituessa (transduktio). Sitten kipu välittyy hermosoluja pitkin keskushermoston niihin osiin, joissa kipu aistitaan (transmissio). Kipu voi muuntua hermostossa esimerkiksi stressin tai kipulääkkeiden vaikutuksesta (modulaatio). Viimeinen vaihe on kivun kokeminen (perseptio), subjektiivinen tunne, jonka aiheuttaa kipua välittävien neuronien aktivoituminen.[34]

Kipuärsyke ja kipuhermopäätteetMuokkaa

Kivun aikaansaava kudosvaurio voi olla mekaaninen, lämmön aiheuttama tai kemiallinen.[35] Kipua voi aiheuttaa myös hermovaurio.[36]

Kudoksia vaurioittavan ärsykkeen havaitsevat kipuhermopäätteet eli nosiseptorit, joita on runsaasti ihossa, luukalvossa, sidekudoksessa ja sisäelimiä ympäröivissä kalvoissa.[35] Nosiseptoreista suurin osa jakautuu kahteen perustyyppiin.[37] Ne ovat:

  • Mekanotermaaliset nosiseptorit, joilla on korkea stimuloitumiskynnys. Ne reagoivat voimakkaaseen haitalliseen ärsytykseen. Niitä on paksuissa myeliinitupellisissa A-delta-hermosäikeissä, jotka johtavat impulssit nopeasti. A-delta-hermosäikeiden johtumisnopeudet ovat 6-100 m/s. Mekanotermaalisten nosiseptoreiden stimuloiminen tuottaa nopean, terävän ja paikallistettavan kivun, joka aktivoi poisvetorefleksit.
  • Polymodaaliset nosiseptorit. Ne reagoivat useisiin ärsykkeisiin kuten mekaaniseen, termaaliseen (kylmä ja kuuma) ja kemialliseen ärsytykseen. Kudosvaurioiden yhteydessä vapautuvat aineet aktivoivat näitä reseptoreja. Polymodaalisia nosiseptoreita on hitaasti impulsseja johtavissa ohuissa myeliinitupettomissa C-tyypin hermosäikeissä. C-säikeiden johtumisnopeudet ovat alle 2,5 m/s. Niiden kautta välittyvät kivut aistitaan tylppänä, särkevänä ja huonosti paikallistettavana.

Mekaanisessa kudosvauriossa tuntuu ensin terävä, nopea kipu, ja välitön impulssi kulkee nopeasti pitkin A-delta-hermosäikeitä. Muutama sekunti sen jälkeen alkaa tylppä, pitkäkestoisempi ja epämiellyttävämpi kipu, joka kulkee hitaammin pitkin C-hermosäikeitä.[35]

Kiputuntemus ja kipurataMuokkaa

 
Nosiseptiivisen kivun mekanismi

Kipureseptorin ärsytyksen aiheuttamaa kivun aistimista kutsutaan nosiseptioksi.[38] Nosiseptiossa eli kipuaistissa kudosvaurioon erikoistuneet vapaat hermopäätteet aktivoituvat ja kuljettavat ärsytyksen voimakkuutta vastaavan aktiopotentiaalisarjan keskushermostoon.[39]

Kiputuntemus aiheutuu kudosvaurion aiheuttamasta ärsykkeestä monimutkaisten sähköisten ja kemiallisten tapahtumien kautta hermojen niin sanotussa kipuradassa. Kipurata alkaa kudoksissa olevista pienistä hermopäätteistä. Niistä se kulkee hermorunkoja pitkin kohti selkäydintä ja jatkuu selkäytimen kipujuosteena kohti aivokeskuksia. Kipurata päättyy aivokuorelle.[40]

Ruumiin kudokset ja keskushermosto lähettävät informaatiota kipuradalla selkäytimen takasarven synapseihin. Informaatio voi olla kipua lisäävää eli ekskitatorista, tai kipua estävää eli inhibitorista. Selkäytimen etuosassa on hermoratoja, joita pitkin kipu välittyy kohti aivoja. Osa näistä radoista päättyy keskiaivoihin, ja osa jatkaa suoraan aivokuoreen. Myös aivorungon kautta kulkee tärkeää informaatiota.[41]

Kipujärjestelmän välittäjäaineita tunnetaan yli kolmekymmentä. Näitä ovat esimerkiksi selkäytimen opioidipeptidit kuten enkefaliinit, beetaendorfiini ja dynorfiini, sekä kipua estävissä laskevissa radoissa toimivat 5-hydroksitryptamiini eli serotoniini sekä noradrenaliini.[42]

Kipusignaali voidaan havaita porttikontrolliteorian mukaisesti vasta, kun se on siirtynyt ääreishermostosta selkäytimen kautta aivoihin. Portilla viitataan ääreishermoston afferentin neuronin ja keskushermoston projektioneuronin välillä olevaan selkäytimen takasarven substantia gelatinosa -kerroksessa sijaitsevaan synapsiin. Kyseinen synapsi pystyy myös muuntamaan kipuviestiä tai pysäyttämään sen etenemisen. Koska kipukokemus on usean eri neuronin vuorovaikutuksen säätelemää, esimerkiksi silittämisen ja puhaltamisen kaltaiset heikot ärsykkeet saattavat lievittää kipua. Tämä selittyy sillä, että ohuita nosiseptiivisia hermosäikeitä paksumpien ja nopeampien tuntohermosäikeiden stimulointi peittoaa kipusignaalit alleen.[43]

Aivot voivat sammuttaa kivun väliaikaisesti lähettämällä selkäytimen releasemalle hermoimpulsseja, jos niiden mielestä kipuun ei jossain tilanteessa tule kiinnittää huomiota. Keskushermoston laskevat, kipua estävät radat voivat erilaisten välittäjäaineiden avulla vähentää kivun voimakkuutta esimerkiksi voimakkaan keskittymisen vaikutuksesta. Kipua voidaan vähentää myös kipulääkkeillä ja sähköisellä stimulaatiolla.[41]

Jos jatkuva kipuärsytys aiheuttaa hermojärjestelmässä muutoksia, kipu voi jatkua senkin jälkeen kun alkuperäinen, kudosvauriota aiheuttava ärsytys on jo lakannut.[44]

Havaitseminen aivoissa ja kokeminenMuokkaa

 
Aivokuoren alueet, jotka liittyvät kipuun. Yläosassa vihreällä sensorinen, punaisella affektiivinen, sinisellä kognitiivinen osatekijä.

Kipu havaitaan ja koetaan aivokuoressa. Limbiseen järjestelmään on yhteydessä kipuun liittyvä epämiellyttävyyden, kärsimyksen ja ahdistuksen kokemus.[41]

Kipuelämyksessä on useita osatekijöitä.[45]

Somatosensorinen kuorikerros on aivokuoren kipua havaitseva keskus, joka liittyy sensoriseen, kipua erittelevään osatekijään. Se käsittelee talamuksen kautta nousevaa informaatiota ja arvioi kipuärsykkeen kestoa, voimakkuutta ja sijaintia.[46]

ACC-kuorikerros on aivojen etuosassa sijaitseva aivokuoren osa, joka on tärkeä kipuun liittyvän affektiivisen eli tunnekomponentin synnyssä. Se ryhtyy toimimaan tilanteissa, joihin liittyy stressin kokeminen, ja sen toiminta liittyy kivun epämiellyttävyyden kokemukseen mutta ei kivun voimakkuuteen.[47]

Kivun tuntemiseen aivokuoressa osallistuvat myös aivosaareke (insula) ja prefrontaalinen aivokuori.[48] Kivun kokemisessa aktivoituvat samat aivoalueet kuin positiivisen empatian kuten esimerkiksi toisen puolesta iloitsemisen kokemisessa.[49]

Kivun kokemiseen vaikuttavat esimerkiksi tarkkaavaisuus, tunnetila, suggestio, asenteet ja odotukset sekä vireystaso. Kivun voimakkuuteen vaikuttaa ihmisen ensiarvio kivun merkityksestä, eli siitä, onko se vaaran merkki vai harmiton. Kipu aistitaan vähemmän voimakkaana, kun huomio kohdentuu muualle. Negatiivisia tunteita aiheuttavilla tekijöillä on kivun kokemista voimistava vaikutus.[50]

VaikutuksetMuokkaa

Välittömät vaikutuksetMuokkaa

 
Irvistäminen ja liikkumattomuus ovat yleisiä kivun aiheuttamia toimintoja ihmisellä

Kipu saattaa tihentää sykettä ja pulssia, nostaa verenpainetta ja aiheuttaa lihasjännitystä. Mieli keskeyttää muiden asioiden käsittelyn keskittyen kivun syyn selvittämiseen ja tilanteen ratkaisemiseen.[51]

Kipu voi aiheuttaa myös ontumista tai liikkumattomuutta, väistämisreaktion, paon ja toisinaan myös irvistämistä, huutamista tai kiroilua[52]. Voimakas kipu saattaa aiheuttaa jopa puhe- ja liikuntakyvyn katoamisen[53].

Jotkin näistä kivun kokemukselle tunnusomaisista ilmaisuista herättävät kanssaihmisten huomion ja tuovat kivusta kärsivälle apua. Kivuliaan ihmisen näkeminen myös aktivoi katselijan aivoissa samat alueet silloin kun näkijä tuntee itse kipua.[52]

Kivusta kärsivä ihminen voi kokea olevansa omaa ruumistaan ja tietoisuuttaan vastaan olevan hyökkäyksen kohteena. Hän haluaa välittömästi päästä kivusta eroon, tai välttää kivun aiheuttajaa, vastustaa kipua, selvitä siitä tai kieltää sen.[54] Pitkään jatkuva kipu aiheuttaa usein unettomuutta, masennusta, ahdistuneisuutta, paniikkia tai stressiä ja estää pahimmillaan elämästä mielekästä elämää.[55]

Kipukynnyksen nousuMuokkaa

Suurin osa ihmisistä tottuu osittain kipuun siten, että kivun kokemisella on kipukynnystä nostavaa vaikutusta. Erään arvion mukaan kyseinen vaikutus johtaisi siihen, että uusi kipu koetaan keskimäärin noin 30 prosenttia heikompana. Kroonisesta kivusta kärsivillä ei kuitenkaan tapahdu välttämättä lainkaan kipukynnyksen nousua, vaan kipu saattaa heillä päin vastoin laskea kipukynnystä ja vilkastuttaa keskushermoston toimintaa.[56]

Kroonisen kivun vaikutuksetMuokkaa

Pitkittynyt kipu heikentää aivojen kykyä erotella omien lihasten liikettä, mikä voi johtaa esimerkiksi vääränlaisiin liikeratoihin. Asento-ja liiketuntoa pitäisi sen vuoksi kuntouttaa kipujakson jälkeen.[57]

Krooninen kipu saattaa heikentää kaikilla elämänalueilla sekä fyysistä, psyykkistä että sosiaalista toimintakykyä. Kroonisen kivun toimintakykyä heikentävä vaikutus voi johtua itse säryn lisäksi kivun väsyttävästä, masentavasta ja hermostuttavasta vaikutuksesta sekä siitä, että kipu vaikeuttaa liikkumista ja häiritsee nukkumista. Myös kipuun liittyvä epävarmuus ja pelko sekä toimintakyvyn ja itsemääräämisoikeuden menettäminen heikentävät kipukroonikon psyykkistä toimintakykyä.[58]

Krooninen kipu saattaa johtaa käytännössä harrastusmahdollisuuksien ja sosiaalisten suhteiden vähenemiseen, työkyvyttömyyteen ja toimeentulon alenemiseen.[59] Krooninen kipu saattaa olla niin voimakasta, että se estää esimerkiksi kotitöiden tekemisen, lasten hoidon ja työelämään osallistumisen[60]. Krooninen kipu saattaa myös estää ihmisen seksuaalisuuden toteutumista ja voimakas kipulääkitys saattaa esimerkiksi vaikeuttaa puheen tuottamista[61].

Kipuun vaikuttavat aineetMuokkaa

Tupakoinnilla on kahdensuuntaista vaikutusta kipuaistimuksiin. Nikotiinilla on kipureseptoreita turruttavaa vaikutusta, mikä vähentää neuropaattisen kivun aistimista. Toisaalta tupakointi myös heikentää verenkiertoa, ja tällä on puolestaan iskeemistä kipua lisäävä vaikutus.[62]

Kipua välittävän hermoston palautuvasta toimintahäiriöstä johtuvaa neurogeenista kipua voi esiintyä bentsodiatsepiineihin kuuluvien lääkeaineiden käytön lopettamisesta tai vähentämisestä johtuvana vieroitusoireena. Tällainen vieroitussärky voi jatkua pahimmillaan useampia vuosia lääkeaineen käytön lopettamisen jälkeen. Syvä tai polttava kipu raajoissa on tyypillinen bentsodiatsepiinin käytön lopettamiseen liittyvä pitkittynyt vieroitusoire.[63]

Elimistö voi myös tottua kipua lievittävän lääkeaineen vaikutukseen siinä määrin, että lääkkeen vaikutuksen lakkaaminen aiheuttaa elimistössä käytönaikaista vieroitussärkyä. Esimerkiksi särkylääkepäänsärky voi kehittyä, jos särkylääkkeitä käytetään muutaman kuukauden ajan useana päivänä viikossa. Kierre saadaan katkaistua vain luopumalla kipulääkityksestä riittävän pitkäksi aikaa. Toisinaan riittää viikko, mutta toisinaan tarvitaan jopa kolmen kuukauden pituinen tauko. Vieroitussärky alkaa hellittää yleensä viikon tai kahden kuluttua lääkityksen lopettamisesta.[64]

Monet sedatiivisen sivuvaikutuksen omaavat lääkeaineet heikentävät verenkiertoa, joten ne voivat aiheuttaa idiopaattista kipua.

Kivulle herkistyminenMuokkaa

Samaan hermopäätteeseen kohdistuva jatkuva kipuärsytys johtaa hermopäätteen herkistymiseen. Aluksi hermopäätteen ärsytyskynnys madaltuu eli se reagoi aiempaa voimakkaammin kivuliaaseen ärsytykseen. Tämän huomaa esimerkiksi siitä, että auringossa palanut iho ei kestä edes vaatteen hipaisua. Jatkossa ihon kipuvaste muuttuu myös vaurioalueen ympäristössä, kun välittäjäaineita purkautuu hermosolujen väliseen tilaan. Jatkuva kudoksista tuleva kipuärsykkeiden tulva saa aikaan joskus pysyviä muutoksia kipujärjestelmän toiminnassa. Pitkäaikaisen kivun syntymiseen vaikuttavat myös esimerkiksi kipumuisti, tunnekokemukset kuten pelko, ahdistus ja toivottomuus; oppiminen, muut sairaudet, sosiaalisen tuen puuttuminen sekä kivun psykologinen merkitys.[32]

EsiintyvyysMuokkaa

Joka seitsemäs suomalainen kärsii päivittäisestä kivusta.[65] Lähes joka viides suomalainen kärsii kroonisesta kivusta[66], ja vaikeasti toimintakykyä rajoittavasta kroonisesta kivusta kärsii seitsemän prosenttia naisista ja viisi prosenttia miehistä[67]. Naisten yliedustuksesta huolimatta suurin osa kroonista kipua koskevista tutkimuksista on tehty miehillä.[68]

MittaaminenMuokkaa

Kipua on voitu mitata jo parikymmenen vuoden ajan toiminnallisen magneettikuvauksen avulla[69]. Lisäksi elimistö tuottaa ennen kivun kokemista sekä kivun aikana aivovälittäjäaineita, joita koulutetut kipukoirat kykenevät haistamaan. Hermo- ja tulehduskipu synnyttävät keskenään erilaisia välittäjäaineita.[70] Kipu on yhtäältä neurofysiologinen tila, toisaalta kokemuksellinen ilmiö. Kipusignaalien välittymistä hermostossa voidaan havainnoida. Kiputuntemus riippuu kuitenkin aina tilanteesta, jossa se koetaan, ja fysiologiset mittaukset kertovat vain vähän kivun kokemisesta. Kivun mittaaminen perustuu ihmisen omaan ilmoitukseen kivustaan, sillä kipu on henkilökohtainen ja yksilöllinen kokemus, jota ei voi suoraan mitata.[71]

Henkilön ilmoittamaa kivun kokemusta voidaan kuvata numeroin tai sanoin. Yleinen kipumittari on visuaalianalogiasteikko (VAS). Se on jana, johon potilas merkitsee senhetkisen kipunsa voimakkuutta vastaavan kohdan asteikolla nollasta kymmeneen. Myös viisiportaista sanallista asteikkoa voidaan käyttää. Lasten VAS käyttää kuvia kasvonilmeistä numeroiden sijasta.[72]

HoitoMuokkaa

Kipua aiheuttavien kudosvaurioiden paranemista voidaan edistää levolla[73]. Kroonista kipua voidaan hoitaa esimerkiksi akupunktiolla, steroidiruiskeilla, opioideilla, hermosalpaajilla, adesiolyysilla, radiotaajuisella ablaatiolla sekä vertebro- tai kyfoplastialla[74].

Suomalainen Lääkäriseura Duodecim suosittaa kroonisen kivun hoitoon ensisijaisesti lääkkeettömiä hoitomuotoja kuten kognitiivis-behavioraalista terapiaa, kylmä- ja lämpöhoitoa, liikuntaa, terapeuttista harjoittelua ja transkutaanista hermostimulaatiohoitoa (TNS)[38]. Lyhytaikaista ja tilapäistä kipua tai särkyä voidaan hoitaa myös hauteilla, rentoutumisella ja levolla. Kipu menee usein ohi myös itsestään. Kipua hoidetaan myös kipulääkkeillä. Apteekista ilman reseptiä saatavia itsehoitolääkkeitä ovat esimerkiksi erilaiset tulehduskipulääkkeet kuten ibuprofeeni. Kovia kipuja voidaan hoitaa esimerkiksi opioideilla.[75]

Liikunta voi vähentää kipua, mutta sillä voi olla myös etenkin tuki- ja liikukuntaelinkipuja lisäävää vaikutusta. Liikunnan kipukynnystä nostava vaikutus perustuu kipuaistimusta vaimentavien mekanismien aktivoitumiseen kuten elimistön opioidien, serotoniinin ja endokannabinoidien tuotannon lisääntymiseen. Liikunnalla on myös keskushermoston yleistä toimintaa vaimentavaa vaikutusta. Kipukroonikoilla kipu aiheuttaa kuitenkin päin vastoin usein keskushermoston toiminnan vilkastumista. Tällöin myös liikunnan kipua lievittävä vaikutus saattaa jäädä heikoksi tai se jopa lisää kipua.[56]

Pitkäaikaisen kivun hoito on monialaista. Siinä päästään harvoin täydelliseen kivuttomuuteen, vaan tavoitteena on kivun lievittyminen, kipuvaiheiden harveneminen, toimintakyvyn ja työkyvyn paraneminen sekä elämän laadun paraneminen. Pitkäaikaista kipua ei yleensä hoideta tulehduskipulääkkeillä, vaan kivun lääkehoito suunnitellaan yksilöllisesti. Siinä voidaan käyttää esimerkiksi trisyklisiä masennuslääkkeitä tai epilepsialääkkeitä. Stimulaatiomenetelmissä kuten TNS-hoidossa ja akupunktuurissa kipuärsykkeitä estetään pääsemästä selkäytimestä aivoihin. Fysioterapiassa käytetään sähkövirtaa, lämpöä, kylmää, ääntä, valoa ja liikuntaa, liikeharjoituksia ja hierontaa.[76] Vaurioituneen kohdan hierominen aktivoi kosketustuntoa ja painetuntoa välittäviä nopeita A-beeta-hermosäikeitä. Hieromisen aiheuttama ärsyke kilpailee tällöin kipuärsykkeen kanssa selkäytimessä vähentäen aivoihin menevien sähköisten kipuimpulssien määrää.[77] Kroonisen kivun hoidossa esiintyy tavallisesti hoitomenetelmästä riippumaton noin 30 prosentin lumevaikutus[78].

Neuropaattiseen kipuun ensisijaisia ovat trisykliset masennuslääkkeet, gabapentinoidit, SNRI-ryhmän masennuslääkkeet tai lidokaiinivoide.[38]

Psykologisessa kivunhoidossa pyritään esimerkiksi vähentämään kivun aiheuttamaa stressiä ja lisäämään ihmisen omia kivunhallintakeinoja.[79]

Hyvään hoitoon kuuluu empaattinen ja kuunteleva suhtautuminen. Lääkkeiden väärinkäytön ja riippuvuuden riskit otetaan huomioon.[38]

Raskauden aikana parasetamoli on turvallisin kipulääke, mutta senkin käyttöä yli 28 vuorokauden ajan suositellaan vältettäväksi. Opioidien tai eräiden masennuslääkkeiden käyttö loppuraskaudessa aiheuttaa vastasyntyneelle vieroitusoireiden riskin.[38]

Imetyksen aikana parasetamoli on ensisijainen lääke, mutta ibuprofeenikin on mahdollisuuksien rajoissa. Opioidien pitkäaikaiskäyttöä pyritään välttämään.[38]

Suomessa Kela lähetti toukokuussa 2019 lääkäreille kirjeen, jossa se kehotti heitä pohtimaan tarkoin vahvojen opioidien määräämistä pitkäaikaiskäyttöön. Tarkoitus ei ollut lopettaa nykyisiä lääkityksiä, mutta Kipukapina-sivua Facebookissa ylläpitävä psykologi Sirpa Tahko väittää niin kuitenkin käyneen. Osa kipupotilaista valittaa kipupoliklinikoiden olevan entistä opioidivastaisempia.[80]

Vaikeista kivuista kärsivän on päästävä Suomessa kuukauden sisällä erikoissairaanhoitoon. Jos sairaala ei kykene järjestämään hoitoa tässä ajassa, sen on järjestettävä potilaan hoito esimerkiksi jossain toisessa sairaalassa tai yksityisellä puolella.[81] Kipuklinikoissa tutkitaan ja hoidetaan pitkäaikaista kipua.[82]

Tahallinen aiheuttaminenMuokkaa

Kidutuksessa kohteelle aiheutetaan tarkoituksellisesti kipua, esimerkiksi kuulustelun yhteydessä, jotta hänet saataisiin tunnustamaan.[83]

Masokisti saa kivun tunteesta mielihyvää, joskus seksuaalista nautintoa. Sadisti nauttii kivun aiheuttamisesta muille. Jotkut urheilijat pitävät harjoittelun aikaista kipua hyvänä asiana, sillä se kertoo heidän mielestään siitä, että harjoittelu tuottaa tulosta.[84]

Monissa kulttuureissa on kipuun liittyviä riittejä, joiden avulla luodaan syviä siteitä ja hengenheimolaisuutta saman kivun kokeneiden jäsenten välille. Kivun kokeneet saattavat myös yhteenkuuluvuuden tunnetta itse vahvistamalla oikeuttaa kipunsa ja vähentää siten tuntemaansa ristiriitaa. Uskonnollisia kipuriittejä ovat esimerkiksi itsensä ruoskinta, yksinäiset pyhiinvaellukset ja silvonta. Kivuliaisiin aikuistumisriitteihin voi kuulua esimerkiksi polttaminen, arpeuttaminen, silvonta, nestehukka, hakkaaminen ja lävistäminen. Myös veljeskuntien ja armeijan riitteihin voi liittyä väkivaltaa. Kivun kokemisen on todettu myös esimerkiksi sitouttavan balettitanssijoita ammattiinsa, sillä he kokevat kivun ja vammautuneena harjoittelun olevan oleellinen ja määrittävä osa tanssimista.[85]

LähteetMuokkaa

  • Kalso E: Kivun mekanismit 5.1.2005. Kustannus Oy Duodecim. Viitattu 23.2.2007.
  • Kalso, Eija & Haanpää, Maija & Hamunen, Katri & Kontinen, Vesa & Vainio, Anneli (toim.): Kipu. Duodecim, 2018. ISBN 978-951-656-491-6.
  • Sweetman SC et al.: Martindale: The complete Drug Reference. 34th ed. Analgesia and Pain. The Pharmaceutical Press, 2005. ISBN 0-85369-550-4.
  • Vainio A: Kivunhallinta. Kustannus Oy Duodecim, 2004. ISBN 951-656-163-2.
  • Vainio, Anneli: Sattuu! : Kroonisen kivun hallinta. Duodecim, 2009. ISBN 978-951-656-341-4.
  • Wall, Patrick: Kivun anatomia. Suomentanut Onttonen, Tiina. Art House, 2000. ISBN 951-884-279-5.

ViitteetMuokkaa

  1. Vainio 2009, s. 15.
  2. Pajunkuoresta kipulääkkeiden vaikutusmekanismien ymmärtämiseen
  3. a b c d Ari-Matti Huotari: Kipu ja kivun vaikutukset terve.fi. Viitattu 19.12.2019.
  4. selkä- ja hartiasärky www.terve.fi. 27.10.2006. Viitattu 11.12.2020.
  5. Miten kivun tunne syntyy? | Kivunhallintatalo.fi | Terveyskylä.fi www.terveyskyla.fi. Viitattu 11.12.2020.
  6. Kroonisen kivun hoito-opas. Kroonisen kivun tyypit. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. Sivu 9. https://skty-org-bin.directo.fi/@Bin/623abc7de667950e69833e19f127c88a/1580496374/application/pdf/171537/Kroonisen%20kivun%20hoito-opas_final.pdf
  7. Vainio 2009, s. 15.
  8. Kalan kipu on todellista Eläintieto.fi. 21.3.2018. Viitattu 15.8.2021.
  9. a b Vainio 2009, s. 16.
  10. a b Kalso 2018, s. 109.
  11. NCS-HUIPPUKYLMÄHOITO FYSIOTERAPEUTIN TYÖVÄLINEENÄ. Becks Markus,Pousi Matias. Opinnäytetyö, Laurea 2020. Sivu 17. https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/352642/Becks_Markus_ja_Pousi_Matias_NCS-Huippukylm%c3%a4hoito_fysioterapeutin_ty%c3%b6v%c3%a4lineen%c3%a4.pdf?sequence=2&isAllowed=y
  12. Alice Kongsted, Peter Kent, Iben Axen, Aron S. Downie, Kate M. Dunn: What have we learned from ten years of trajectory research in low back pain?. BMC Musculoskeletal Disorders, 21.5.2016, nro 1, s. 220. doi:10.1186/s12891-016-1071-2. ISSN 1471-2474. Artikkelin verkkoversio.
  13. Hamunen, Karlsson, Vainio (Kipu, 2018), s. 128–129.
  14. Pajunkuoresta kipulääkkeiden vaikutusmekanismien ymmärtämiseen
  15. Kroonisen alaraajaiskemian määritelmiä www.kaypahoito.fi. Viitattu 20.4.2020.
  16. Alaraajojen tukkiva valtimotauti www.kaypahoito.fi. Viitattu 20.4.2020.
  17. Omituisten särkyjen ja vaivojen syynä heijastekipu? Heijastekivun oireet ja hoito. https://anna.fi/hyvinvointi/terveys/omituisten-sarkyjen-ja-vaivojen-syyna-heijastekipu-heijastekivun-oireet-ja-hoito
  18. Omituisten särkyjen ja vaivojen syynä heijastekipu? Heijastekivun oireet ja hoito. https://anna.fi/hyvinvointi/terveys/omituisten-sarkyjen-ja-vaivojen-syyna-heijastekipu-heijastekivun-oireet-ja-hoito
  19. a b c d e Maija Haanpää: Krooninen kipu Duodecimlehti. Viitattu 16.12.2018.
  20. a b Vainio 2009, s. 38–39.
  21. Alaselkäkivun pitkittymisen syyt - selkäkivut eroavat toisistaan. https://selkakanava.fi/alaselkakivun-pitkittymisen-syyt-selkakivut-eroavat-toisistaan
  22. a b c Hamunen, Karlsson, Vainio (Kipu, 2018), s. 129.
  23. Akuutti eli äkillinen kipu 16.8.2017. Terveyskylä.fi. Viitattu 19.12.2019.
  24. Essi Pesonen, Erja Syvänne: Dysmenorrea ja osteopatia. https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/91419/Essi_Pesonen%20ja%20Erja_Syvanne.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  25. Työurat pitenisivät, jos kipu tunnustettaisiin sairaudeksi. 2.3.2012. https://yle.fi/uutiset/3-5067745
  26. Kroonisen kivun hoito-opas. Kroonisen kivun tyypit. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. Sivu 9. https://skty-org-bin.directo.fi/@Bin/623abc7de667950e69833e19f127c88a/1580496374/application/pdf/171537/Kroonisen%20kivun%20hoito-opas_final.pdf
  27. Muscle Pain or Nerve Irritation? www.thejoint.com. Viitattu 29.10.2020. (englanniksi)
  28. Muuttuva fibromyalgia | Reumaliitto www.reumaliitto.fi. Viitattu 10.10.2020.
  29. Psykiatrian luokituskäsikirja 1/2012. THL. Sivu 203. https://www.julkari.fi/handle/10024/90815
  30. Pitkäaikainen kipuoireyhtymä. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00408
  31. Pitkäaikainen kipuoireyhtymä. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00408
  32. a b Vainio 2009, s. 35–36.
  33. Anneli Vainio: Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä Terveyskirjasto. 22.1.2009. Duodecim. Viitattu 16.3.2015.
  34. Kalso & Kontinen 2018, s. 56–57.
  35. a b c Vainio 2009, s. 28.
  36. Vainio 2009, s. 36–37.
  37. Sweetman SC et al.: Martindale: The complete Drug Reference. 34th ed. Analgesia and Pain. The Pharmaceutical Press, 2005. ISBN 0-85369-550-4.
  38. a b c d e f Kipu Käypä hoito. Viitattu 17.12.2018.
  39. Kroonisen kivun hoito-opas (luku 3) Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. Viitattu 17.12.2018.
  40. Vainio 2009, s. 27.
  41. a b c Vainio 2009, s. 30–31.
  42. Vainio 2009, s. 33–34.
  43. NCS-HUIPPUKYLMÄHOITO FYSIOTERAPEUTIN TYÖVÄLINEENÄ. Becks Markus,Pousi Matias. Opinnäytetyö, Laurea 2020. Sivu 18. https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/352642/Becks_Markus_ja_Pousi_Matias_NCS-Huippukylm%c3%a4hoito_fysioterapeutin_ty%c3%b6v%c3%a4lineen%c3%a4.pdf?sequence=2&isAllowed=y
  44. Vainio 2009, s. 27.
  45. Vainio 2009, s. 32.
  46. Vainio 2009, s. 32.
  47. Vainio 2009, s. 32–33.
  48. Vainio 2009, s. 33.
  49. Zaria Gorvett: The medications that change who we are www.bbc.com. Viitattu 24.12.2020. (englanniksi)
  50. Vainio 2009, s. 33.
  51. Miten kivun tunne syntyy? | Kivunhallintatalo.fi | Terveyskylä www.terveyskyla.fi. Viitattu 19.9.2021.
  52. a b Vainio 2009, s. 16–17.
  53. Video: Kipukoira toi Minna Marttisen elämään turvaa ja hyvinvointia – "Elämä muuttui ihan täydellisesti" Maaseudun Tulevaisuus. Viitattu 10.10.2020.
  54. Vainio 2009, s. 79–80.
  55. Vainio 2009, s. 79–84.
  56. a b Lucas V. Lima, Thiago S. S. Abner, Kathleen A. Sluka: Does exercise increase or decrease pain? Central mechanisms underlying these two phenomena. The Journal of Physiology, 1.7.2017, nro 13, s. 4141–4150. PubMed:28369946. doi:10.1113/JP273355. ISSN 0022-3751. Artikkelin verkkoversio.
  57. https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/159039/Haasto_Mirka%20Herskoi_Julia.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  58. Kroonisen kivun vaikutus toimintakykyyn sekä toimintakykyä tukevat tekijät. Kellokoski, Tiina-Kaisa & Laurila, Heljä. Laurea-ammattikorkeakoulu 2012. Tiivistelmä. http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201204305596
  59. Kroonisen kivun vaikutus toimintakykyyn sekä toimintakykyä tukevat tekijät. Kellokoski, Tiina-Kaisa & Laurila, Heljä. Laurea-ammattikorkeakoulu 2012. Tiivistelmä. http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201204305596
  60. Kroonisen kivun vaikutus toimintakykyyn sekä toimintakykyä tukevat tekijät. Kellokoski, Tiina-Kaisa & Laurila, Heljä. Laurea-ammattikorkeakoulu 2012. Sivu 16. http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201204305596
  61. Kroonisen kivun vaikutus toimintakykyyn sekä toimintakykyä tukevat tekijät. Kellokoski, Tiina-Kaisa & Laurila, Heljä. Laurea-ammattikorkeakoulu 2012. Sivu 18. http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201204305596
  62. Krooninen kipu vaikeuttaa elämänlaatua Tarja Västilä, Apteekin hyllyltä -lehti. 4/2009.
  63. http://www.benzo.org.uk/amisc/finnishmanual.pdf Järvenpään sosiaalisairaalan bentsodiatsepiini-tietopaketti
  64. Särkylääkkeistä voi saada jatkuvan päänsäryn. Helsingin Sanomat 7.9.2008: A9.
  65. Kun kipu koskettaa. Uniuutiset 4/2020. Sivu 15.
  66. Uusi diagnoosiluokitus ICD-11 sisältää myös kroonisen kivun. Suomen kipu ry 25.6.2018. https://www.suomenkipu.fi/2018/06/uusi-diagnoosiluokitus-icd-11-sisaltaa-myos-kroonisen-kivun/
  67. Mariela Unijoki: Tassuterveisiä ja rakkautta: Kipukoirat kuntoutumisen ja hyvinvoinnin tukena www.theseus.fi. 2020. Viitattu 10.10.2020.
  68. Pain Doctor: The Power Of People: Cure Together Pain Doctor. 14.8.2015. Viitattu 27.10.2020. (englanniksi)
  69. Muuttuva fibromyalgia | Reumaliitto www.reumaliitto.fi. Viitattu 10.10.2020.
  70. Koirat haistavat ihmisen kehosta kivusta kieliviä välittäjäaineita – Kipukoira on kroonisen kivun kanssa elävälle todellinen hengenpelastaja Maaseudun Tulevaisuus. Viitattu 10.10.2020.
  71. Vainio 2009, s. 45.
  72. Vainio 2009, s. 45–46.
  73. Miten kivun tunne syntyy? | Kivunhallintatalo.fi | Terveyskylä.fi www.terveyskyla.fi. Viitattu 11.12.2020.
  74. Pain Doctor: Chronic Pain - Conditions Pain Doctor. Viitattu 27.10.2020. (englanniksi)
  75. Vainio 2009, s. 87–91.
  76. Vainio 2009, s. 87–103.
  77. Vainio 2009, s. 28–30.
  78. Kroonisen eturauhastulehduksen eli lantion kiputilan lääkehoito Kroonisen eturauhastulehduksen eli lantion kiputilan lääkehoito. Viitattu 7.2.2021.
  79. Vainio 2009, s. 104–105.
  80. Kipupoliklinikoille kritiikkiä Suomen Kuvalehti. 9.8.2019.
  81. Kipupotilaalla oikeus hyvään hoitoon ja kohteluun Kipuna-lehti 1/2020.
  82. Vainio 2009, s. 106.
  83. Wall 2000, s. 22–23.
  84. Wall 2000, s. 23–25.
  85. Maria Konnikova: Pain Really Does Make Us Gain The New Yorker. 24.12.2014. Viitattu 18.12.2018.

Aiheesta muuallaMuokkaa